La Tensión Arterial: Técnicas para su determinación

La presión arterial (PA) es caracterizada por variaciones grandes y espontáneas durante las 24 horas del día y entre días, meses y estaciones, por lo tanto el diagnóstico de hipertensión debe basarse en múltiples medidas de la PA, tomadas en ocasiones diferentes en un período de tiempo. Si la presión sanguínea está ligeramente elevada, deben obtenerse mediciones repetidas en un período de varios meses para definir la PA "usual" lo más precisamente posible.

Por el contrario, si el paciente tiene una marcada elevación de la PA, evidencia de daño de órganos blanco por la hipertensión arterial o un alto o muy alto perfil de riesgo cardiovascular, deben obtenerse mediciones repetidas de la PA en cortos períodos de tiempo (semanas o días).

En general, el diagnóstico de hipertensión debe basarse en al menos 2 mediciones de la PA por visita y al menos 2-3 visitas, aunque en particularmente casos severos, el diagnóstico puede ser basado en medidas tomadas en una sola visita médica. La PA puede ser medida por el médico o la enfermera en el consultorio o en la clínica, por el mismo paciente o un familiar en su domicilio o automáticamente las 24 horas con equipos especiales para ello.

Aunque podemos realizar mediciones  de dicho signo con el (la) paciente sentado (a), acostado (a) o de pie y tanto en los miembros superiores como en los miembros inferiores, dependiendo de la situación clínica, por lo general, para el control en casa, sólo pedimos mediciones en miembros superiores (preferiblemente brazo o muñeca) con el (la) paciente sentado (a) o acostado (a) boca arriba.

Es sorprendente que más de 100 años después de que fue descubierto y del reconocimiento subsiguiente de su precisión limitada, la técnica de Korotkoff para la medición de la presión arterial continua usándose sin ninguna mejora sustancial. Nikolai Sergeevich Korotkoff fue un médico militar ruso muy interesado en el equipo que el italiano Scipione Riva-Rocci inventó en 1896, disponía de un brazalete inflable con aire por medio de un pera de caucho, que al tiempo que dilataba el brazalete braquial enrollado sobre el brazo, hacía ascender mercurio en una columna de vidrio milimetrada conectada al otro extremo de un tubo en Y. En 1905 ya se sabía que la presión arterial tenía dos componentes. Korotkoff, utilizando el esfigmomanómetro de Riva-Rocci, aplicaba el estetoscopio sobre la arteria braquial durante el desinflado progresivo y lento del brazalete. Con esto, llegó a identificar y describir hasta 5 tipos distintos de ruido, que la sangre provoca al pasar a través de la arteria en estado de descompresión paulatina.

La arteria braquial es ocluida con un brazalete colocado alrededor del brazo e inflado por encima de la presión sistólica. En la medida en que se desinfla gradualmente, el flujo sanguíneo pulsátil es reestablecido y acompañado por sonidos que pueden ser detectados por un estetoscopio colocado sobre la arteria, justo por debajo del brazalete.

Tradicionalmente los sonidos fueron clasificados por Korotkoff en 5 fases:

1. Fase I: aparición de sonidos descritos como claros golpecitos correspondientes a la aparición del pulso palpable: Indica la presión sistólica

2. Fase II: los sonidos se hacen más suaves y largos: son oídos en la mayor parte del espacio entre las presiones sistólica y diastólica.

3. Fase III: los sonidos se hacen más secos y fuertes.

4. Fase IV: los sonidos se hacen más suaves y amortiguados.

5. Fase V: los sonidos desaparecen completamente. Es el silencio que se oye en el momento que la presión del brazalete cae por debajo de la presión diastólica. Esta fase es registrada con el último sonido audible.

Se piensa que los ruidos se originan por una combinación de flujo turbulento y oscilaciones de la pared arterial. Hay un acuerdo que el inicio de la fase I corresponde a la presión sistólica, aunque tiende a subestimarla, de acuerdo a registros de presión directa intraarterial. La desaparición de los sonidos (fase V) corresponde a la presión diastólica, aunque tiende a ocurrir antes de la presión diastólica determinada por medición intraarterial. Las fases II y III no tienen significancia clínica. El método de los sonidos de Korotkoff tiende a dar valor para la presión sistólica que es más baja que la verdadera presión intraarterial y valores para la diastólica que es más alta.

El rango de discrepancias es muy estrecho y la diferencia entre los dos métodos podría ser tan alta como de 25 mmHg en algunos individuos. En el pasado ha existido desacuerdo con respecto a si la fase IV o la fase V debían ser usadas para el registro de la presión arterial diastólica, pero la fase IV tiende a ser aún más alta que la fase V, cuando se compara con la verdadera presión intraarterial diastólica y además es más difícil de identificar que la fase V. Actualmente hay consenso general que la quinta fase debe ser usada, excepto en situaciones en las cuales la desaparición de los sonidos no se produce y los mismos son audibles aún después de la completa deflación del brazalete, por ejemplo en mujeres embarazadas, en pacientes con fístulas arteriovenosas para hemodiálisis y en presencia de insuficiencia aórtica. La mayoría de los estudios clínicos a gran escala que han evaluado los beneficios del tratamiento de la hipertensión han usado la quinta fase.

En pacientes ancianos con una amplia presión del pulso, los sonidos de Korotkoff pueden ser inaudibles entre las presiones sistólica y diastólica y reaparecer en la medida que se desinfla el brazalete. Este fenómeno es conocido como vacío o brecha auscultatoria. En algunos casos, esto puede ocurrir por fluctuaciones de la presión intraarterial y es más probable que ocurra en pacientes con daño de órganos blanco. La brecha auscultatoria puede ser eliminada con la elevación del brazo por encima de la cabeza por 30 segundos antes de inflar el brazalete, llevándolo a continuación a la posición usual para continuar la medición. Esta maniobra reduce el volumen vascular en el brazo y mejora el influjo para aumentar los sonidos de Korotkoff.

Una precisa medición auscultatoria de la presión arterial en el consultorio es la piedra angular del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial y ha sido el método estándar usado en la mayoría de los estudios epidemiológicos y de tratamiento en los pasados 50 años. Sin embargo, se comienza a tener claro que como es un procedimiento utilizado en la práctica diaria, tiene muchos y grandes defectos. Así, estudios de los dispositivos de mercurio utilizados en la práctica clínica han demostrado que frecuentemente presentan defectos mecánicos e incluso los médicos raramente siguen los lineamientos oficiales para su uso. Además se presenta el fenómeno del efecto de la bata blanca, por lo que las presiones registradas pueden no ser representativas de la verdadera presión arterial del paciente.

Factores que influyen en la determinación de la presión arterial

Un número de factores relacionados al paciente puede causar desviaciones significantes en la presión arterial medida. Ellos incluyen la temperatura de la habitación, ejercicio previo, consumo de alcohol o nicotina previa, posición del brazo, tensión muscular, distensión del brazalete, hablar y ruido ambiental. Se le debe pedir al paciente que quite todas las ropas que cubran el brazo donde va a colocarse el brazalete. Antes de la medición debe sentarse confortablemente con las piernas descruzadas y la espalda y el brazo apoyados, de tal manera que la mitad del brazalete en su posición en el brazo esté al nivel de la aurícula derecha (el punto medio del esternón). Las mediciones hechas con el paciente en la camilla de examen no satisfacen las criterios y deben ser hechas preferiblemente con el paciente sentado en una silla.

En la primera consulta, la presión sanguínea debe ser medida en ambos brazos. El paciente debe ser instruido en relajarse lo más posible y no hablar durante el procedimiento de medición; idealmente deberían transcurrir 5 minutos antes de la primera determinación.

Dispositivos para la medición de la presión arterial

El dispositivo estándar de oro para la medición de la presión arterial en el consultorio siempre ha sido el esfigmomanómetro de mercurio, pero está siendo removido progresivamente de la práctica clínica debido a razones ambientales por la contaminación mercurial. Sin embargo, en vista de que actualmente no hay reemplazo aceptado para el mercurio, se recomienda que si está disponible, un esfigmomanómetro de mercurio bien mantenido sea utilizado para las mediciones en el consultorio. Así mismo, un dispositivo de mercurio es crítico para la evaluación de cualquier tipo de dispositivo no mercurial, aunque ya existen presurómetros no mercuriales que utilizan transductores de presión electrónicos para la calibración de los sistemas de detección aneroides u oscilométricos.

Con respecto al brazalete, múltiples autores han demostrado que el error en la medición de la presión sanguínea es mayor cuando el brazalete es muy pequeño en relación con la circunferencia del brazo del paciente, que cuando es más grande. El reconocimiento del aumento de la necesidad de disponer de un brazalete "adulto grande" o aún de "muslo" para la adecuada determinación de la presión arterial es crítico, debido a que frecuentemente en la práctica, sólo el brazalete estándar de adultos está disponible.

El brazalete ideal debe tener un un manguito de 80% de su tamaño y con una anchura que abarque al menos 40% de la circunferencia del brazo. Un reciente estudio que comparó las presiones intraarteriales y auscultatorias concluyó que el error es minimizado con un brazalete que abarque el 46% de la circunferencia del brazo: Por lo tanto, en una consulta donde se evalúen pacientes hipertensos, al menos deben disponer de brazaletes estándares de adultos y de adultos grandes, como mínimo. Las medidas recomendadas de brazaletes son:

Efectos de la posición corporal en la determinación de la presión arterial

La medida de la presión arterial es realizada más comúnmente tanto en posición sentada como en posición supina, pero las dos posiciones dan medidas diferentes. Es ampliamente aceptado que la presión diastólica medida mientras el paciente está sentado es más alta que cuando la determinamos en posición supina (por ≈ 5 mmHg); con respecto a los cambios en la presión sistólica hay menos acuerdo: Cuando la posición del brazo es meticulosamente ajustada de tal forma que el brazalete esté al nivel de la aurícula derecha en ambas posiciones, la presión sistólica ha sido reportada 8 mm Hg mayor en posición supina que en una posición levantada.

Otras consideraciones incluyen la posición de la espalda y de las piernas. Si la espalda no está apoyada, como cuando el paciente está sentado en la camilla de examen, la presión diastólica puede ser incrementada en 6 mm Hg y cruzar las piernas puede elevar la presión entre 2 y 8 mm Hg. En posición supina, la aurícula derecha está a medio camino entre la camilla y el nivel del esternón, por lo que cuando se determine en esta posición, el brazo debe estar soportado por una almohada.

La posición del brazo puede tener una influencia mayor cuando se determina la presión arterial; si el mismo está por debajo del nivel de la aurícula derecha (cuando está colgando mientras se encuentra sentado), las lecturas serán muy altas. Del mismo modo, si está por encima del nivel del corazón las lecturas serán muy bajas. Esas diferencias pueden ser atribuidas a los efectos de la presión hidrostática y pueden ser de 100 mmHg ó mayores ó 2 mmHg por cada pulgada por encima o por debajo del nivel del corazón.

Otros factores fisiológicos que pueden influenciar la presión arterial durante el proceso de medición incluyen la tensión muscular: Si el brazo es sostenido por el paciente, dicho ejercicio isométrico elevará la presión arterial.