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Adicionalmente los pacientes deben ser educados
y motivados por sus médicos para monitorear sus niveles de glucosa,
controlar el consumo de carbohidratos y participar activamente en su
autocuidado para el control de su enfermedad. Tales conductas permiten a los
pacientes minimizar la probabilidad de que ellos desarrollen complicaciones
crónicas de la diabetes secundarias a enfermedad micro y/o macrovasculares.
Además del reto usual respecto al control de la diabetes, la
enfermedad puede ser exacerbada por factores tales como cambios en la
medicación, cirugía y enfermedades concurrentes. Tales condiciones pueden llevar
a descompensación aguda del control de la glicemia, aún en el contexto de una
enfermedad bien controlada.
Complicaciones agudas de la diabetes tales como la cetoacidosis
diabética y el estado hiperglicémico hiperosmolar pueden desarrollarse y pueden
amenazar la vida si no se tratan agresiva y rápidamente.
La cirugía, así como las enfermedades intercurrentes pueden
incrementar los niveles de glucosa probablemente a través de la liberación de
hormonas por estrés, así como por los mediadores de la inflamación.
Además, los pacientes quirúrgicos que experimentan
hiperglicemia
significativa (>220 mg/dl) en el primer día de post-operatorio están en riesgo
significativamente mayor de desarrollar infecciones post-operatorias.
Adicionalmente, los pacientes hospitalizados que experimentan
hiperglicemia de
primera aparición, así como los pacientes conocidos diabéticos tienen mayores
tasas de mortalidad intrahospitalaria.
Por lo tanto, los pacientes diabéticos necesitan un apropiado
ajuste de su régimen terapéutico antes de la cirugía. Tal ajuste es complicado
por el hecho de que muchas medicaciones antidiabéticas no pueden ser
adecuadamente usadas o ajustadas en el
período perioperatorio, siendo uno de los ejemplos el caso de la
metformina (glucofage,
glafornil), la cual no debe ser usada en períodos de enfermedad aguda,
hipoperfusión o hipoventilación, por su asociación con un bajo aunque
significante riesgo de acidosis láctica en el contexto de procesos agudos que
puedan condicionar hipovolemia o deshidratación. A su vez, la descontinuación de
la droga durante un tiempo de incremento de la
insulino-resistencia puede llevar a mayor
hiperglicemia y por lo tanto, los
pacientes podrían requerir el inicio de una terapia insulínica durante tales
episodios.
Los pacientes durante la cirugía están en riesgo de desarrollar
tales procesos y por lo tanto, deben detener el tratamiento con
metformina el día de la
cirugía, antes de entrar a pabellón y puede ser reiniciada de nuevo, cuando los
pacientes comiencen a ingerir alimentos y bebidas normalmente después de la
cirugía y tengan unas adecuadas funciones renales, hepáticas y cardíacas.
Los secretágogos de insulina tales como las
sulfonilureas y
meglitinidas estimulan la
liberación de insulina de las células β y pueden producir
hipoglicemia en el
estado de ayunas o cuando el consumo de carbohidratos está disminuido. Ellos son
difíciles de titular en forma aguda y pueden presentar un inicio de acción
retardado, así como una prolongación de su efecto. Por lo tanto, no deben ser
utilizados en el período perioperatorio.
Las
tiazolidinedionas tienen un efecto retardado de 2-3 meses ó más y por lo
tanto no pueden ser tituladas agudamente. Ellas también pueden inducir sus
potenciales efectos adversos de disfunción hepática y exacerbación de la
insuficiencia cardíaca durante el período perioperatorio.
Los agonistas del
péptido-1 análogo al glucagon y los
inhibidores de la dipeptidil
peptidasa cuatro también estimulan la liberación de insulina de las células
β y ayudan a suprimir la gluconeogénesis hepática, pero tienen significantes
efectos adversos gastrointestinales. Por tales limitaciones, la
insulina es la droga de
elección para manejar la glucosa en período perioperatorio.
Si está claro que un paciente va a necesitar insulina cuando
detenga sus medicamentos orales, en algunas oportunidades puede ser preferible
pasarlo a una terapia insulínica antes de su hospitalización. Un bolus de
insulina basal, consistente de insulina de larga acción para controlar los
niveles de glucosa en ayunas + insulina de acción rápida con las comidas ha sido
probado efectivo en los pacientes hospitalizados. Tal esquema permite a los
pacientes ajustar la insulina basado en el grado de
hiperglicemia así como en la
cantidad de carbohidratos ingeridos y por lo tanto tiene un bajo riesgo de
hipoglicemia, debido a que las dosis con los alimentos pueden ser suspendidas en
caso de ayunas.
Uno de los más controversiales aspectos del control de los
niveles de glicemia después de la cirugía, tanto en pacientes hospitalizados
como ambulatorios, es la equivalencia de la administración de la insulina de
acción rápida con el consumo de carbohidratos. Los pacientes frecuentemente
tienen menor ingesta de carbohidratos después de la cirugía y hospitalización
comparado con antes de ella y el esquema de insulina rápida debe ajustarse a
tales cambios dietéticos.
Para aquellos pacientes que ya manejaban sus niveles de glucosa
antes de la cirugía, el énfasis debe hacerse en la cuenta de gramos de
carbohidratos y el uso de una razón de insulina/carbohidrato para determinar la
dosis con los alimentos. Si los pacientes están comenzando la insulina en el
período perioperatorio, una breve revisión de las técnicas de cuenta de
carbohidratos puede ser útil. Aquellos pacientes que no sean capaces de realizar
dicha cuenta, pueden ser entrenados a ajustar su dosis de insulina basados en el
tamaño de sus comidas, aunque tal aproximación puede ser propensa a condicionar
fluctuación de los niveles de glucosa.
Los pacientes deben ser advertidos de suspender sus dosis de
insulina correspondiente a las comidas si por alguna causa no ingieren alimentos
o van a estar impedidos de ello. Aunque puede parecer controversial, el
tratamiento con insulina de los pacientes con alimentación enteral puede ser
relativamente sencillo debido a que los gramos totales de carbohidratos están
usualmente impresos en la lata de las fórmulas de alimentación enteral.
Otra de las ventajas de la terapia con insulina en bolus basal es
la capacidad de titular las dosis basales de los pacientes y las
correspondientes a los alimentos relativamente rápido. La sensibilidad
insulínica decrece significativamente durante los procesos agudos, tales como la
cirugía, pero gradualmente retorna a lo normal. Las dosis de insulina pueden ser
incrementadas después de la cirugía para acomodarlas a las necesidades del
paciente y luego ser gradualmente tituladas en retorno a la condición basal de
acuerdo a la tolerancia. Del mismo modo, los agentes orales pueden ser
gradualmente reintroducidos de acuerdo a la tolerancia del paciente.
En vista de que la cirugía y una limitada capacidad para comer
frecuentemente incrementa las fluctuaciones de glucosa, los pacientes deben ser
advertidos de los signos, síntomas, riesgos y tratamiento de emergencia de la
hipoglicemia. Ellos deben tener a su alcance una fuente fácilmente absorbible de
carbohidratos simples tales como jugos o tabletas de glucosa para usar en el
evento de una hipoglicemia. Aquellos que tienen una incapacidad para comer o
para tragar, tales como pacientes con cirugías digestivas o con alimentación
enteral, deben tener glucagon a mano para administración en tales casos.
En vista de que la sensibilidad a la insulina ocasionalmente
puede incrementarse rápidamente cuando el paciente se recupera de una cirugía,
ellos deben especialmente ser advertidos de la posibilidad de
hipoglicemia
durante la recuperación y con el incremento de su nivel de actividad física.
Es muy importante recalcar al paciente que el hecho que pueda
requerir tratamiento con insulina transitoriamente durante el período
perioperatorio, no necesariamente indica que va a quedar de por vida con el
tratamiento con insulina y que la duración del mismo y su retorno a la
medicación antidiabética oral dependerá del tiempo de recuperación y del
restablecimiento de la dieta y la actividad física normal.
Referencias:
Vea también:
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