l hígado es un órgano conformado por dos lóbulos
principales de los cuales el derecho es más grande que el izquierdo. El
color café rojizo de este órgano se debe a la cápsula de tejido conectivo
que lo cubre.
Es un órgano esencial para la vida.
Posee más de dos mil funciones:
Sirve como un gran filtro que ayuda a
remover de la sangre: toxinas, medicamentos, productos químicos,
drogas o alcohol que de otro modo resultarían nocivos para el
organismo.
Produce sustancias como la bilis que
favorecen la digestión de alimentos y grasas.
Genera las principales proteínas del
cuerpo (albúmina) para poder transportar con ellas los nutrientes a
todas las células del organismo.
Produce factores de la coagulación que
ayudan a detener hemorragias cuando sufro cortaduras.
Funciona como parte del sistema
inmunológico de defensa que protege contra microorganismos que
entran al cuerpo.
El hígado graso se conoce de varias maneras:
Hígado graso: Término general. Cuando no
es a causa del consumo de alcohol, se conoce como hígado graso no
alcohólico.
Esteatosis hepática: Acumulación de
grasa en el hígado, sinónimo de hígado graso.
Esteatohepatitis no alcohólica: Cuando
la acumulación de grasa en el hígado va acompañada además de un
fenómeno inflamatorio.
Esteatohepatitis metabólica:
Recientemente se ha propuesto llamar a esta enfermedad
esteatohepatitis metabólica.
El término hígado graso
se refiere a una amplia gama de alteraciones del hígado, donde la
alteración fundamental es la acumulación excesiva de grasa (ácidos
grasos y triglicéridos) en las células del hígado (hepatocitos). La
acumulación de grasa en los hepatocitos puede llevar a inflamación
hepática, con la posibilidad de desarrollar fibrosis y finalmente
terminar en un daño hepático crónico (o cirrosis hepática).
Lo mas
frecuente es que se deba al consumo de alcohol y es un factor que siempre debe
considerarse ante un paciente con hígado graso, sin embargo, en los últimos años
se ha reconocido que una gran parte de los pacientes con hígado graso no
consumen alcohol. Por lo tanto, se ha acuñado entonces el término hígado graso
no alcohólico (HGNA).
El
término "no alcohólica" se utiliza porque el HGNA y la esteato-hepatitis no
alcohólica (EHNA), determinan alteraciones del hígado en muchos aspectos
similares a las que se pueden ver en personas que beben alcohol en forma
excesiva, aunque ocurren en los individuos que no consumen alcohol o lo hacen en
cantidades mínimas.
A
continuación se explican los hallazgos fundamentales sobre el HGNA aunque muchos
de ellos son aplicables para el hígado graso producido por el consumo exagerado
de alcohol.
En
una primera fase de la enfermedad ocurre la acumulación de grasa sin producir
inflamación en el tejido hepático (no hay inflamación ni daños significativos
del órgano). A ello se le llama hígado graso simple (también se usa el término
esteatosis hepática). La presencia de grasa cambia en forma muy importante el
aspecto y la función del hígado, pudiendo ocasionar inflamación hepática. Cuando
esta ocurre se da lugar a la llamada esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La
trascendencia de la EHNA radica en su potencial progresión hacia la cirrosis
hepática, considerada una etapa avanzada de la enfermedad.
Las
alteraciones propias del hígado graso no alcohólico (HGNA) comienzan con el
hígado graso simple, considerada la anormalidad inicial en el HGNA. El hígado
graso simple implica la sola acumulación de grasa en las células del hígado sin
la presencia de inflamación o cicatrices en el órgano (fenómeno también llamado
fibrosis hepática). La grasa se acumula en gotas dentro de las células del
hígado y se compone principalmente de un tipo particular de grasa llamada
triglicéridos. El hígado graso simple es una condición (benigna) e inofensiva,
que significa que por sí mismo, no causa ningún daño significativo del hígado.
La
etapa siguiente en grado de severidad en el espectro del HGNA es la
esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Afortunadamente, solamente una fracción
pequeña de los pacientes con hígado graso simple desarrollará EHNA. Según lo
mencionado, la EHNA implica la acumulación de la grasa en las células del hígado
así como la presencia de inflamación del hígado. Las células inflamatorias
pueden dañar o destruir las células del hígado (necrosis hepatocelular).
Las
evidencias sugieren que la EHNA, en contraste con el hígado graso simple, no es
una condición inofensiva . Esto significa que la EHNA puede conducir en última
instancia a que ocurran cicatrices en del hígado (que resultan de la muerte de
las células de este órgano) y se progrese entonces a una fase avanzada e
irreversible en la que el hígado tiene extensas cicatrices, se endurece y no
puede funcionar normalmente. Ello corresponde a la cirrosis .
La
cirrosis causada por la EHNA es la última y más severa etapa del HGNA. La
cirrosis puede dar origen a complicaciones graves que incluyen el cáncer
hepático y pueden determinar la necesidad de un trasplante. Aun no se conoce con
exactitud la dinámica de progresión desde HGNA simple a EHNA y de EHNA a
cirrosis. Sin embargo, individuos que desarrollan cualquiera de las tres etapas
del HGNA (hígado graso simple, EHNA, o cirrosis) poseen factores de riesgo
comunes.
Causas
La
causa del HGNA (la acumulación de grasa en el hígado) no se conoce con certeza,
pero hay algunos mecanismos que se han demostrado muy importantes en el
desarrollo de la enfermedad:
Resistencia a la insulina y síndrome
metabólico. Parece ser la causa fundamental. Esto significa que el
organismo no maneja apropiadamente el azúcar que se consume en la dieta.
Ello produce un exceso de azúcar en la sangre similar, pero menos marcado, a
lo que ocurre en la diabetes. El páncreas detecta el exceso de azúcar en la
sangre lo que produce un aumento de la insulina y finalmente acumulación de
grasa en el hígado, pues esta es la forma de almacenar energía cuando hay
exceso de ella.
Estrés oxidativo.
Liberación de citokinas.
Epidemiología
El hallazgo de hígado graso es
extremadamente frecuente. Esta enfermedad se asocia a los siguientes
factores de riesgo:
Puede ser causada como efecto secundario por el uso de los siguientes
medicamentos:
Amiodarona
Drogas antivirales: análogos de nucleótidos
Aspirina / Anti-inflamatorios no esteroideos
Corticosteroides
Methotrexate
Nifedipina
Tamoxifeno
Tetraciclina
Ácido Valproico
Sin
embargo, es cada vez más frecuente encontrar personas con hígado graso sin estos
factores de riesgo. No todas las personas que tienen hígado graso van a
desarrollar complicaciones o daño hepático crónico.
Manifestaciones clínicas
El HGNA
frecuentemente es asintomático y se diagnostica generalmente por accidente,
cuando el paciente se realiza exámenes por otra causa. Infrecuentemente los
pacientes pueden referir fatiga, malestar o incluso sensación de pesadez en el
cuadrante superior derecho del abdomen. Raramente puede evidenciarse ictericia
leve (coloración amarillenta de la piel y mucosas). Por definición, un consumo
alcohólico superior a 20g/día (aproximadamente 25 ml/diarios) excluye esta
condición.
Las
alteraciones mas frecuentes son elevaciones leves de transaminasas
ALT o TGP,
AST o TGO
(usualmente se encuentra mayor elevación en la ALT que en la AST), GGT e incluso
bilirrubina. Es también común la detección de hígado graso mediante un examen de
imagen (generalmente una ecografía abdominal), que muestra el hígado más
refringente ("brillante"). Algunas personas se quejan de dolor abdominal leve a
moderado en el hipocondrio derecho (la zona donde se ubica el hígado). Sólo un
pequeño porcentaje de pacientes presentan síntomas de insuficiencia hepática. Es
importante la determinación de la VSG, glicemia, albúmina y el tiempo de
protrombina.
Diagnostico
y evaluación
Si bien
la biopsia hepática es el único examen que permite asegurar el diagnóstico, no
todas las personas en que se sospecha el diagnóstico de hígado graso son
sometidas a este procedimiento. Esta muestra acumulación de grasa en los
hepatocitos y puede haber además grados variables de inflamación y fibrosis. Es
habitual hacer el diagnóstico presuntivo de hígado graso con imágenes sugerentes
(ecografía, tomografía computada o resonancia magnética). La ecografía es una
técnica moderadamente efectiva para el diagnóstico de esteatosis hepática y para
la clasificación de la severidad de la enfermedad en la muestra global,
existiendo una adecuada correlación entre los diferentes radiólogos que
realizaron los informes. Por lo tanto si se realiza la ultrasonografía abdominal
con los cortes estandarizados y se analiza el grado de infiltración grasa según
los criterios que utilizamos se logra una correlación moderada con el compromiso
histológico. Desafortunadamente, la ecografía no puede diferenciar
esteatohepatitis de fibrosis y su sensibilidad cae marcadamente cuando el grado
de esteatosis disminuye por debajo de un 30%.
Clasificación ecográfica de la infiltración grasa hepática:
Leve cuando se observa un aumento de
la ecogenicidad y hepatomegalia:
Moderada cuando se agrega atenuación
del sonido:
Severa cuando no se visualizan la
pared de los vasos portales y diafragma:
Tanto
la tomografía computada (TC) como la imagen por resonancia magnética (IRM),
especialmente su nueva técnica de espectroscopia, son modalidades sensitivas
para la cuantificación de la esteatosis, sin embargo, ninguna de ellas tiene
suficiente sensibilidad y especificidad para estadiar la enfermedad y al igual
que la ultrasonografía, no pueden distinguir entre la simple esteatosis y la
EHNA con o sin fibrosis.
La
biopsia hepática es, sin embargo, el único examen que permite diferenciar entre
“esteatosis simple” (acumulación de grasa) y "esteatohepatitis" (grasa asociada
a inflamación y fibrosis).
Es muy importante descartar otras causas de inflamación hepática, como por
ejemplo infección por virus de hepatitis A, B y C, Virus de Epstein Barr,
Citomegalovirus, herpesvirus, rubeola, hemocromatosis o hepatitis autoinmune.
Además, el hipotiroidismo es más prevalente en pacientes con EHNA y puede ser
evidenciada con la determinación de TSH.
Pronóstico y consecuencias
La
mayoría de las personas con hígado graso no van a desarrollar consecuencias
graves de la enfermedad. Aproximadamente un 20% de los sujetos pueden tener
algún grado de fibrosis hepática en la biopsia, lo que puede llevar a grados más
avanzados de la enfermedad, incluyendo la cirrosis hepática y el hepatocarcinoma.
Tratamiento
El
tratamiento del hígado graso consiste fundamentalmente en bajar de peso y
aumentar la actividad física. La obesidad y el sobrepeso, los principales
factores de riesgo, son modificables mediante cambios en el estilo de vida.
Otras recomendaciones incluyen evitar el consumo de alcohol y el consumo de
medicamentos innecesarios.
En
una primera fase de la enfermedad ocurre la acumulación de grasa sin producir
inflamación en el tejido hepático (no hay inflamación ni daños significativos
del órgano). A ello se le llama hígado graso simple (también se usa el término
esteatosis hepática). La presencia de grasa cambia en forma muy importante el
aspecto y la función del hígado, pudiendo ocasionar inflamación hepática. Cuando
esta ocurre se da lugar a la llamada esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La
trascendencia de la EHNA radica en su potencial progresión hacia la cirrosis
hepática, considerada una etapa avanzada de la enfermedad. 
Diagnostico
y evaluación
Tanto
la tomografía computada (TC) como la imagen por resonancia magnética (IRM),
especialmente su nueva técnica de espectroscopia, son modalidades sensitivas
para la cuantificación de la esteatosis, sin embargo, ninguna de ellas tiene
suficiente sensibilidad y especificidad para estadiar la enfermedad y al igual
que la ultrasonografía, no pueden distinguir entre la simple esteatosis y la
EHNA con o sin fibrosis.
