El
chance de una reacción adversa o una interacción droga-droga se
incrementa exponencialmente con el número de medicamentos que tome el
paciente por lo que la seguridad debería mejorarse reduciendo el número
de medicamentos que el paciente utilice en el período perioperatorio.
Muchas de las recomendaciones siguientes son derivadas del consenso
general, así como de la opinión de expertos. Sin embargo, para cada
paciente en particular las recomendaciones dependerán de sus condiciones
médicas individuales.
Agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel y ticlopidina)
Son comúnmente utilizados para la prevención de infarto
miocárdico (IM) y ACV isquémicos, entre otros por inhibir la agregación
plaquetaria. Todos ellos pueden incrementar el sangrado post-operatorio
y la necesidad de transfusión de hemoderivados.
Tanto la aspirina como el clopidogrel (Plavix), su efecto
es abolido por el normal reemplazo del pool plaquetario aproximadamente
1 semana luego de suspender la medicación; con la ticlopidina, con una
vida media de 4-5 días, pueden requerirse 3-4 semanas para restablecerse
la función plaquetaria.
Si el riesgo de sangrado quirúrgico es pequeño o si
el paciente está en un alto riesgo de IM post-operatorio, se puede optar
por continuar el tratamiento, debiendo estar consciente el
cirujano para ser exhaustivo en la hemostasia y evitar hemorragias
post-operatorias.
Cuando el riesgo de sangrado se convierte en una
preocupación del cirujano y dichos agentes han sido utilizados
recientemente, los efectos en la función plaquetaria pueden ser
evaluados con el Tiempo de sangría. Una transfusión de
plaquetas puede revertir la tendencia de sangrado.
Anti-inflamatorios no esteroideos
Son productos utilizados crónica y ampliamente para
aliviar el dolor y disminuir la inflamación. Pueden inhibir la
agregación plaquetaria, aunque usualmente menos efectivamente y por
menor duración que la aspirina. Por lo general 1-3 días de
descontinuación, los efectos antiplaquetarios son mínimos. Los
inhibidores COX-2 (Celebrex) tienen efectos antiplaquetarios
insignificantes.
Estos medicamentos pueden ser usados si mayores
inconvenientes para el manejo del dolor en la mayoría de los pacientes,
aunque con cuidado. Las prostaglandinas vasodilatadoras también
inhibidas por ellos, son críticamente importantes para el mantenimiento
del flujo sanguíneo medular renal, especialmente en los pacientes con
alteración de la función renal, los pacientes ancianos o aquellos con
disminución del flujo sanguíneo renal debido a sangrado, hipotensión o
como efecto secundario de los IECA y/o diuréticos en los pacientes
hipertensos. Debido a dicho efecto, puede presentarse en los pacientes
en riesgo, disminución de la filtración glomerular o incluso daño renal.
En los pacientes sin contraindicaciones para su uso, pueden ser usados
inmediatamente después de la cirugía.
Medicamentos antihipertensivos
Usualmente se recomienda que los diuréticos
sean descontinuados el día de la cirugía. La razón es doble, evitar la
hipokalemia (concentración plasmática de potasio)
y mantenimiento del volumen intravascular. Los pacientes depletados de
volumen son más propensos a sufrir hipotensión en la inducción
anestésica o con la pérdida sanguínea y son más susceptibles de
presentar daño renal isquémico. Si son necesarios por su efecto
antihipertensivo o para el control del volumen, los diuréticos pueden
ser reiniciados tan pronto como el paciente pueda comenzar a tomar
medicamentos por vía oral. Si son absolutamente necesarios puede
utilizarse la vía endovenosa.
La mayoría de las restantes medicaciones
antihipertensivas deben ser administradas sin interrupción en el
período perioperatorio, a menos que estén contraindicadas por
circunstancias individuales del paciente. Varias categorías merecen
consideraciones particulares.
Se ha demostrado que los bloqueadores β
adrenérgicos tienen efectos cardioprotectores cuando son
administrados justo antes y continuados después de la cirugía en
pacientes de riesgo cardíaco intermedio. Por lo tanto, estos agentes
deben ser continuados en los pacientes que los toman regularmente.
Existen presentaciones para uso endovenoso para cuando dichos pacientes
no son capaces de tomarlos por vía oral, aunque requiere un monitoreo
más cuidadoso.
Hay que tener en cuenta en aquellos pacientes que toman
antiguos β bloqueadores de acción corta tales como el propranolol están
en riesgo de presentar hipertensión de rebote si la medicación es
descontinuada de manera abrupta.
De igual forma, agentes adrenérgicos de acción
central tales como clonidina y metildopa pueden también resultar
en significativa hipertensión de rebote si son descontinuados
abruptamente.
Los bloqueadores de los canales de calcio
pueden ser continuados durante la cirugía sin problemas. Presentaciones
de verapamil y de diltiazem están disponibles si es necesario y pueden
ser utilizados para el tratamiento de arritmias auriculares e
hipertensión durante el acto quirúrgico.
Debido a reportes de episodios isquémicos transitorios y
otros eventos adversos con las presentaciones de liberación
inmediata de nifedipina utilizadas para urgencias y emergencias
hipertensivas, es recomendable evitarlas para el tratamiento de
hipertensión post-operatoria. Las dihidropiridinas de larga acción
o de liberación lenta pueden ser utilizadas con seguridad durante el
perioperatorio.
Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la
Angiotensina (IECA) así como los Bloqueantes de los
Receptores de Angiotensina (BRA) tienen actualmente un gran
papel en el tratamiento de la hipertensión arterial. Ellos actúan
reduciendo la cantidad (IECA) o la actividad (BRA) de angiotensina II.
En el riñón, dichas drogas reducen la presión de filtración
transglomerular y el flujo sanguíneo renal efectivo. Por lo tanto, la
estenosis de las arterias renales, la depleción de volumen intravascular
o las hemorragias, la hipotensión, o el uso concomitante de diuréticos o
AINES incrementan el riesgo de que los IECA o los BRA produzcan
disfunción renal post-operatoria. Los IECA y los BRA también pueden
incrementar la incidencia de respuesta hipotensora a la inducción
anestésica.
Por estas razones, algunos recomiendan suspender dichas
drogas (IECA y BRA) en el período perioperatorio, sin embargo,
las mismas son muy útiles en el manejo de episodios agudos
hipertensivos. Otros autores han reportado que no hay ventajas al
suspender los IECA en pacientes con función ventricular normal durante
la cirugía cardíaca.
Por todo esto, HASTA EL MOMENTO, NO hay evidencias
que recomienden o no el uso de los IECA y/o los BRA en el período
perioperatorio.
Medicamentos antidiabéticos
Para los pacientes que requieren insulina, la
continuación de la misma es NECESARIA. Ya que a los pacientes se
les indica que deben mantenerse en ayunas antes de la cirugía, la
insulina de acción corta y rápida NO debe utilizarse de manera
preoperatoria, exepto si es necesaria para manejar una
hiperglicemia significativa. Las insulinas de acción larga y lenta
se reducen usualmente a 1/3 - 1/2 de la dosis habitual. Es
necesario un monitoreo permanente de los niveles de glucosa durante la
cirugía, excepto para procedimientos breves con anestesia local
y con insulina suplementaria si es necesaria, por ejemplo en la cirugía
de cataratas, en la que el paciente puede pasar a pabellón a primera
hora de la mañana en completa ayunas y al salir de la cirugía
administrarse su dosis de insulina junto con un pequeño desayuno.
Para los casos de cirugías prolongadas y para los
pacientes con valores lábiles de glicemia, una infusión continua de
insulina con monitoreo permanente puede ser la mejor aproximación.
Los medicamentos orales son usualmente suspendidos el día de la
cirugía y pueden ser reiniciados una vez que el paciente esté estable y
comience a ingerir alimentos en el postoperatorio.
En ambos casos, es muy conveniente programar al paciente
diabético a primera hora de la mañana.
Medicamentos antianginosos
Debido a que la angina inestable incrementa el riesgo
quirúrgico, los medicamentos antianginosos deben ser continuados
durante el perioperatorio. Los β bloqueadores así como los
calcioantagonistas fueron discutidos previamente.
Los nitratos están disponibles en una
variedad de presentaciones: oral, transdérmica e iv. Si un paciente
utiliza una formulación oral y requiere múltiples dosis diarias, su
conversión a mononitrato de isosorbide diario o a un parche transdérmico
puede dar cobertura durante toda la cirugía o incluso en aquellos
pacientes que tengan intolerancia a la vía oral en el post-operatorio.
Digoxina
Un sustancial número de pacientes todavía toman digoxina,
aunque su uso está declinando en el tiempo. Si un paciente requiere
digoxina para el manejo de una arritmia auricular o para mantener la
estabilidad de la insuficiencia cardíaca, mantenerla probablemente
es la mejor opción. Debido a que el umbral tóxico de la digoxina
es bajo, se recomienda medir el nivel sérico pre-operatorio de digoxina.
Eventos perioperatorios tales como interacción de drogas,
acidosis, hipoxia, trastornos hidro-electrolíticos incrementan el
potencial pro-arritmogénico mediado por digoxina.
En pacientes con una función renal normal, la vida media
de la digoxina es cercana a los 2 días, de manera que perder una dosis
no conlleva un riesgo significativo. Si es necesaria, la digoxina puede
ser administrada endovenosa a los pacientes con intolerancia oral.
Medicamentos antiarrítmicos
Las medicaciones para tratar las arritmias cardíacas
deben ser continuadas. La mayoría de los medicamentos antiarrítmicos
también tienen el potencial de causar arritmias. Para los pacientes que
sean incapaces de tomar medicaciones orales por largo tiempo, es
recomendable consultar con el cardiólogo tratante y pasarlo a una forma
endovenosa, bien sea para profilaxis o para tratamiento de arritmias que
puedan ocurrir. La amiodarona tiene una vida media larga, de manera que
en el paciente que la viene usando diariamente antes de la cirugía, va a
mantener su efecto terapéutico aunque no sea tomada por un período
extendido de tiempo.
Medicamentos hipolipemiantes
La mayoría de los medicamentos hipolipemiantes (estatinas,
fibratos y niacina) predisponen a los pacientes a miositis y a
rabdomiolisis, particularmente cuando son usados en combinación o cuando
sus niveles aumentan por interacción de drogas. Dichos
medicamentos deben ser suspendidos antes de la cirugía y pueden
ser reiniciados cuando el paciente está estable y con capacidad para
comer en el post-operatorio. Los secuestradores de ácidos biliares tales
como el colestipol y la colestiramina pueden causar efectos indeseables
gastrointestinales así como también unirse a otras en el intestino. Ya
que no hay razón aparente para continuarlas, también deben ser detenidas
antes de la cirugía y reiniciadas al estar de alta.
Medicamentos pulmonares
Los broncodilatadores inhalados tales como los
agonistas adrenérgicos, el ipratropio y los corticosteroides inhalados
deben ser continuados para mantener la estabilidad de las
enfermedades crónicas pulmonares. De la misma manera, los inhibidores
orales de los leucotrienos (montelukast y zafirlukast) deben ser
continuados también. La teofilina ha sido suplantada por medicaciones
más efectivas en la mayoría de los pacientes asmáticos y con EPOC. En
aquellos en que todavía utilizan teofilina, también debe ser mantenida.
Sin embargo, la teofilina tiene un potencial significativo para efectos
tóxicos y para interacción de drogas. Si se decide continuar, se
recomienda la medición de su nivel sérico pre-operatorio, así como estar
pendiente de los signos de toxicidad.
Estrógenos y moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (MSREs)
Los estrógenos incrementan el riesgo de tromboembolismo
venoso y la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar se
mantienen como riesgos significativos de las cirugías mayores. Los
anticonceptivos orales incrementan dicho riesgo 2-4 veces,
comparado con mujeres que no los utilizan y se sabe por ensayos in vitro
que son necesarias varias semanas para retornar la coagulación al nivel
basal después del retiro de los anticonceptivos orales.
La reposición hormonal estrogénica también se ha
demostrado que incrementa el riesgo de tromboembolismo postoperatorio.
Debido a que el riesgo de tromboembolismo venoso se
mantiene elevado por semanas a meses después de cirugía ortopédica de
las extremidades inferiores, así como de cirugía abdominal mayor o de
cirugía pélvica, las recomendaciones conservadoras es descontinuar
tales medicaciones 30 días antes y 90 días después de cirugías electivas
que involucren éstas áreas. Se ha visto también que
raloxifeno (Evista) y tamoxifeno (Nolovadex) incrementan el riesgo de
tromboembolismo de manera similiar a los estrógenos.
Detener los estrógenos y los MSREs perioperatoriamente
debería mejorar la seguridad de los pacientes por reducción del riesgo
del tromboembolismo, sin embargo, este beneficio debe ser balanceado
contra los efectos del retiro de dichos medicamentos en el paciente
individual.
El riesgo de embarazo para la mujer que detiene sus ACOs
puede ser mayor que el beneficio esperado, así como también una mujer
con severos síntomas de menopausia vuelva a estar realmente incómoda sin
el reemplazo hormonal. Peor aún, una mujer con cáncer mamario
puede tener un incremento del riesgo de la progresión de la enfermedad
si deja de tomar el tamoxifen durante 4 meses.
Por lo tanto, la discusión de las recomendaciones con el
paciente le llevará a la mejor decisión en cada caso.
