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 Procedimiento del MAPA (II
Norma Venezolana para el MAPA 2.010: Hernández H., R. et al.)
Se recomienda que el estudio sea realizado por
personal médico o paramédico adecuadamente entrenados en la toma de la presión
arterial como en el manejo del equipo de MAPA. El tiempo de colocación usual
será de 24 horas y se realizará ambulatoriamente, procurando mantener en lo
posible las actividades cotidianas del paciente.
Previamente a su colocación el
equipo deberá ser programado para realizar las tomas de presión arterial:
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 Sin embargo, este criterio puede
(y debe) variar en función de los hábitos particulares de cada paciente. (No
deben programarse menos de una toma cada 20 minutos en el día y menos de cada
media hora en la noche).
Se le colocará el equipo al paciente en el brazo
NO DOMINANTE, siempre y cuando la presión del brazo dominante no
exceda en 15 mmHg en la presión arterial sistólica o diastólica; si existiese
tal diferencia se colocará en el brazo de mayor presión.
Una vez colocado, deberá sentirse cómodo con el
aparato y se explicará al paciente que el
equipo tiene una programación de tomas de tensión arterial durante el día y
durante la noche de forma automática, para lo que debe relajar su brazo evitando
movimientos del mismo durante las determinaciones de tensión y que debe realizar
en lo posible todas sus actividades cotidianas, trabajo, comidas y el resto de
sus actividades normalmente, aunque NO puede bañarse, hacer ejercicios en
gimnasio, trote, natación, etc, ni retirar o movilizar el brazalete ni movilizar
el panel de control; si está bajo tratamiento, deberá seguirlo tal cual la
indicación de su médico tratante. En caso de que el equipo no logre hacer una
determinación correcta de la presión arterial, va a repetir las tomas de
presión, causando incomodidad al paciente por la frecuencia de las mismas.
En general el paciente notará en forma de intervalos que se
hincha el manguito, hasta llegar a una presión máxima, por ello suele notarse
una sensación de presión importante, así como sensación de falta de riego en la
extremidad en la que se ha puesto el manguito. Esta sensación durará durante
unos segundos conforme vaya deshinchándose poco a poco el manguito. Puede
notarse durante este proceso los pulsos de la arteria humeral a la altura del
codo. Durante este proceso comentado se recomienda mantener el brazo en reposo y
estirado para no desplazar el manguito a otra posición y promover una correcta
lectura de la tensión arterial.
Una vez instruido el paciente, deberá ocultarse la
pantalla del equipo con las lecturas de la presión para no inducir en el
paciente algún efecto de hiper-reactividad presora que contamine el estudio.
También se proveerá un diario donde el paciente
anotará los aspectos relevantes de su actividad cotidiana, horas de trabajo,
comidas y elementos perturbadores, horas de siesta y horas de dormir y
levantarse, así como cualquier síntoma presentado. Una vez cumplido todo el
protocolo, el paciente se retirará y deberá regresar a las 24 horas para retirar
el equipo y analizar los resultados.
Una vez que retorna el paciente a las 24 horas se
realizarán nuevamente las tomas de la presión arterial con el equipo y con el
esfigmomanómetro convencional, constatándose que no exista una diferencia mayor
de 20 y 10 mmHg de sistólica y diastólica respectivamente entre las tomas.
Retirado el equipo se tomará el
diario y se procederá al vaciado en la computadora, teniendo presente que el
intervalo de actividad y de reposo lo define el paciente de acuerdo al diario,
donde deberán estar indicadas las horas de acostarse y levantarse, de tal manera
que pueda definirse con mayor exactitud el patrón "dipper" o "non dipper".
Deberá cersiorarse que el software tenga los valores de corte de normalidad
(patrón venezolano) pre-establecido para que de esta manera la carga de presión
arterial sea la correcta.
Normalidad y anormalidad en el
registro de 24 h de la presión arterial
La definición de hipertensión
arterial se encuentra en función al riesgo de complicaciones y muertes
prematuras en el seguimiento de pacientes a largo plazo. Los criterios de
normalidad de los valores de presión arterial por MAPA varían de acuerdo a los
diversos grupos de trabajo mundiales.
Existen grandes estudios en
poblaciones adultas normales que han revelado información normativa apropiada
con respecto a la presión arterial ambulatoria. Staessen y colaboradores (J
Hypertens 1993) cotejó datos de una base de datos internacional de 24 grupos de
investigación, incluyendo un centro australiano. La base de datos incluía 4577
participantes con lecturas repetidas normales casuales de presión arterial de
menos de 140/90 mmHg.
En esos participantes normotensos,
el percentil 95 fue 133/82mmHg. La data de esta gran muestra de una población
general mostró que las presiones arteriales domésticas y en 24 horas o durante
el día en promedio fueron mucho más bajas que las determinaciones en el
consultorio médico.
El límite superior de la
"normalidad" tanto para las mediciones domésticas como para las presiones
arteriales ambulatorias estuvo en el rango de 120-130 mmHg de sistólica y 78-81
mmHg de diastólica, comparado con el límite superior para la determinación
clínica de 140/90 mmHg.
Ohkubo y colaboradores (Hypertension
1998) publicó valores de referencia para monitoreo 24h ambulatorio de presión
arterial basado en criterios pronósticos en el Estudio Ohasama y reportó que el
rango óptimo de presión arterial que predice el mejor pronóstico para riesgo de
muerte cardiovascular fue de 120-133mmHg para sistólica y 65-78mmHg para presión
diastólica ambulatoria.
Decidir que es normal versus
anormal en el monitoreo ambulatorio de presión arterial es controversial, pero
los valores comúnmente utilizados para adultos son: menos de 135/85mmHg durante
el día, menos de 120/75 mmHg durante la noche y menores de 130/80 para las 24
horas.
Debe ser enfatizado que los
valores de presión arterial obtenidos por MAPA, son varios mmHg más bajos que
aquellos obtenidos por medición clínica, de tal manera que valores de MAPA de
125/80 mm Hg corresponden a lecturas clínicas de 140/90mmHg. La diferencia es
aún más exagerada para la presión sistólica en pacientes ancianos con
hipertensión sistólica aislada.
Las recomendaciones del grupo de
trabajo sobre MAPA de la Sociedad Europea de Hipertensión (J Hypertens 2003, 21;
821-848) hace la siguiente clasificación para la normalidad de la presión
arterial y severidad de la hipertensión de acuerdo al MAPA:
Los valores de normalidad
habitualmente aceptados para la MAPA suelen ser:
-
Durante la actividad diaria
Menos de 135 de Tensión arterial sistólica (la alta).
Menos de 85 de Tensión arterial diastólica (la baja).
-
Durante el sueño:
Menos de 120 de Tensión arterial sistólica (la alta).
Menos de 75 de Tensión arterial diastólica (la baja).
-
Durante las 24 horas:
Menos de 130 de Tensión arterial sistólica (la alta).
Menos de 80 de Tensión arterial diastólica (la baja).
Norma Venezolana para el MAPA:
(II Norma Venezolana para el MAPA
2.010: Hernández Hernández, R. et al.)
1- Valores de Presión Arterial
Promedios durante el ciclo circadiano vigilia-sueño:
2-
Caída Nocturna de la Presión
Arterial: (Perfil de presión arterial)
-
Dipper (Normal): Caída de 10 a 20% del valor
promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna
-
Non-dipper (Anormal): Caída < 10% del valor
promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna
-
Dipper extremo (Anormal): Caída > 20% del
valor promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna
-
Riser o Dipper reverso (Anormal): Elevación
nocturna de presión arterial sistólica y/o diastólica en relación al
promedio de presión arterial diurna
3-
Carga de Presión Arterial:
4- Variabilidad:
Nota: Se
recomienda NO utilizar el término "Variabilidad
de frecuencia cardíaca", ya que es un término de
la semiología del Holter de arritmia y se
refiere a la variación del promedio de los
intervalos RR; se recomienda utilizar "Variación
de la frecuencia cardíaca" e incluso de patrón
dipper y non dipper de frecuencia cardíaca.
5- Relación Valle-Pico (efecto
de fármacos antihipertensivos): Valor normal deseable > 0,5
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MAPA en el embarazo:
Durante el embarazo tiene una
especial utilidad en la detección de una variabilidad elevada, la cual puede
predecir la aparición de pre-eclampsia. Hermida y colaboradores en la
Universidad de Vigo, España, han encontrado una correlación estrecha en la
variabilidad de la presión arterial, así como en el descenso nocturno en el
primer trimestre del embarazo, encontrándolo como un fuerte predictor de la pre-eclampsia.
Además ayuda en la identificación de la hipertensión de bata blanca, que ocurre
hasta en un 30% de las embarazadas.
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Valores normales de
MAPA en el embarazo según las Guías de la Sociedad Europea de
Hipertensión 2003 |
Existe hoy evidencia de que la
correlación entre los valores de presión elevada obtenidos de forma ambulatoria
y la presencia de complicaciones de la enfermedad hipertensiva en los órganos
diana (corazón, riñón, vasos y cerebro) es mejor que cuando la enfermedad es
diagnosticada sobre la base de las medidas obtenidas en casa. Igualmente, los
estudios de prognosis disponibles hasta la fecha indican que la monitorización
ambulatoria de la presión arterial es superior a la determinación en casa en lo
que se refiere a la predicción de la morbilidad cardiovascular.
 Existen diversas indicaciones para la
realización de esta prueba:
-
Evaluación del perfil de
presión arterial ("dipper" o "non dipper" o inversión del patrón circadiano
u "over dipper") en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
-
En situaciones en las que
existe disparidad en las determinaciones de la tensión arterial entre lo
obtenido en el consultorio médico y la medición que se realiza el paciente
fuera del entorno clínico.
-
Para confirmar el diagnóstico
de hipertensión en paciente recién diagnosticados sin afectación por la
hipertensión de otros órganos.
-
En caso de sospechar una
hipertensión arterial que no somos capaces de detectar por otros métodos
(Hipertensión enmascarada).
-
Para valorar la respuesta al
tratamiento en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento o
control no óptimo o para ver el grado de
control en 24 horas.
-
Hipertensión arterial muy
variable o episódica (Sospecha del fenómeno de hipertensión de bata blanca).
-
Pacientes en lo que se
detectan episodios que concuerdan con una hipotensión (disminución de tensión)
independientemente de si toman o no tratamiento hipotensor.
-
Evaluación de la medicación
en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular
-
Disfunción autonómica
-
Sospecha / Evaluación de la hipertensión
nocturna
-
Hipertensión arterial en el
paciente anciano
-
Hipertensión arterial
inducida por el embarazo
-
Evaluación de hipotensión
-
Evaluación de patología
autonómica
-
Pacientes con riesgo
cardiovascular global bajo con presión arterial elevada en consulta
-
Discrepancia importante entre
la presión arterial de la consulta y del domicilio
-
Chequeo ocasional durante el
tratamiento
Contraindicaciones para la realización de esta
prueba:
-
Padecer arritmias frecuentes
como el caso de la fibrilación auricular
-
Pacientes con limitaciones
físicas o cognitivas severas
-
Enfermedad de Parkinson o
cualquier otra condición que condicione temblor permanente del paciente
-
Brazo con fístula arterio-venosa
-
Trastornos mentales o
intolerancia al método
-
La realización en pacientes
hospitalizados NO se considera de utilidad, ya que no se realiza en el
ambiente natural del paciente.
Condiciones del paciente
-
Debe realizarse un día
representativo de la actividad del sujeto (día laboral).
-
Evitar ejercicio físico
intenso o situaciones de estrés inusual.
-
Tomar su medicación habitual
y en el mismo horario .
Ventajas de la técnica:
-
Múltiples medidas de PA
-
Mediciones durante las
actividades diarias habituales
-
Mediciones durante el sueño
-
Estimación del ritmo
circadiano
-
Precisa un mínimo
adiestramiento para el paciente
-
No induce reacción de alerta
durante el inflado
-
Ofrece muchos posibles
análisis de datos
-
Mejor correlación con lesión
de órgano y pronóstico cardiovascular.
Desventajas:
-
Posible pérdida de datos por
fallo del equipo o de cooperación
-
Meticulosa atención a la
utilización del equipo
-
Puede interferir durante el
trabajo o el sueño
-
Posible intolerancia por
molestias, erupciones cutáneas, o alergias, incluso síntomas de isquemia en
el brazo
-
Coste de la técnica.
Análisis de los resultados:
La presión arterial fluctúa
las 24 horas, con valores diurnos más altos que los nocturnos; la
disminución nocturna se debe a una disminución de la actividad simpática.
Las desviaciones de este patrón muestran importantes implicaciones pronósticas. El descenso nocturno de la presión arterial está entre un 10
a 30% de la presión arterial diurna sistólica y/o diastólica (Según
White WB: Am Heart Assoc Sci Sess 2009, Orlando. Fl.) y dicha caída define el patrón de ritmo circadiano normal o patrón "dipper".
Se decía que cuando la disminución es menor al 10% se refiere a un patrón
"non dipper" o patrón circadiano aplanado. Cuando el
descenso nocturno es mayor del 20%, es un patrón "over dipper".
Más recientemente (Fagard;
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009;7(6):599-605. 2009), se han descrito 4
categorías de acuerdo a la razón de las cifras Nocturnas/Diurnas de los
registros de presión ambulatoria de presión arterial:
-
Dippers: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas
>0,8 y ≤ 0,9
-
Non-dippers: Razón de cifras
Nocturnas/Diurnas >0,9 y ≤ 1,0
-
Dippers extremos: Razón de cifras
Nocturnas/Diurnas ≤ 0,8
-
Risers o Dippers reversos: Razón de cifras
Nocturnas/Diurnas >1,0
Los patrones anormales de
presión arterial anormales asociados con hipertensión nocturna incluyen a
los Non-dippers y a los dippers reversos, los cuales están asociados con un
incremento del daño a órganos blanco, así como a desenlaces cardiovasculares
adversos.
La distinción entre el patrón
"dipper" y "non dipper" es importante porque la ausencia de la caída
nocturna de presión arterial sugiere una causa secundaria subyacente que
contribuye a la hipertensión esencial, entre las que destacan la enfermedad
renal, endocrina como hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, desórdenes del
sistema nervioso autónomo, tal como la neuropatía diabética y la apnea del sueño,
hipertensión sodio-sensible e hipertensión del embarazo (pre-eclampsia), siendo
la apnea del sueño quizás esta última la más importante. La
apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo independiente para
enfermedad cardiovascular y es frecuentemente la causa subyacente de
hipertensión secundaria y de hipertensión resistente al tratamiento (Kario
K. Hypertens Res 2009).
A través de la activación del
sistema nervioso simpático así como del sistema renina-angiotensina, la
apnea obstructiva nocturna incrementa predominantemente la presión sanguínea
nocturna, así como también incrementa la variabilidad de la presión
arterial. Se ha visto que la presión positiva continua en la vía aérea puede
reducir la presión arterial nocturna en estos pacientes (Kario K.
Hypertens Res 2009).
El patrón "non dipper" se ha
asociado con hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria, con el
incremento de la resistencia arterial periférica y de la mortalidad
cardiovascular, con riesgos relativos de incluso 6,26 en uno de los estudios
con respecto al patrón dipper. Igualmente, por cada 5% de incremento de la
relación noche-día en la presión arterial sistólica o diastólica se asocia a
un 20% de incremento de riesgo de muerte cardiovascular.
La evidencia de patrón "non
dipper" o "riser" obligarán a
repetir el estudio por lo menos 7 días después del primero con la finalidad
de su comprobación y no sea que más bien tenga una alteración del patrón del
sueño y sea un "non sleeper". Sin embargo, el descenso de la frecuencia
cardíaca durante la noche de más del 10%, sugerirá un patrón "non dipper" o
"riser".
Un estudio reciente (Eguchi,
K. et al. J.Hypertens 2009) demuestra una correlación independiente de
riesgo cardiovascular con un incremento de 2,4 veces más, cuando la relación
de la frecuencia cardíaca diurna/nocturna es menor al 10%, es decir, que el
NO descenso de la frecuencia cardíaca durante la noche incrementará el
riesgo cardiovascular, estableciendo así el concepto del patrón "non dipper"
de frecuencia cardíaca como riesgo cardiovascular.
Otro estudio (White WB, et
al. Am J. Cardiol 2003) contradice la validez de utilizar la razón de
cifras Nocturnas/Diurnas para diferenciar individuos con o sin hipertensión
nocturna y alternativamente propone una cifra absoluta >125 mm Hg de presión
sistólica como un nivel discriminante.
Una presión sistólica elevada
es un factor independiente y un potente predictor de riesgo de futuros
eventos cardiovasculares. En el ensayo de Hipertensión Sistólica en Europa (Sys-Eur)
una razón elevada de presión arterial noche/día se asoció fuertemente con un
incremento del riesgo de eventos cardiovasculares (Razón de Riesgo de 1,41;
95% IC: 1,03-1,94), (Staessen JA, et al. JAMA 1999).
Un patrón Non-dipper con
hipertensión nocturna fue asociado con una progresión más rápida de la
insuficiencia renal en pacientes hipertensos con daño renal (Timio M, et
al. Clin Nephrol 1995). Una presión arterial sistólica
≥ 120 mm Hg se asoció con un incremento de 5 (cinco) veces el riesgo de
accidentes cerebro-vasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva. De la misma manera la ausencia o disminución de la caída
nocturna de la presión arterial en ancianos hipertensos fue asociado con
daño silente cerebro-vascular (Shimada K, et al. J Hypertens 1992).
El bajar la presión arterial
nocturna puede llegar a ser un verdadero reto dada la variación circadiana
del tono simpático, electrolitos, neurohormonas y tasa de filtración
glomerular. Del mismo modo, no está claro si disminuyendo las cifras de
presión arterial nocturnas se corrige la fisiopatología que resulta en un
patrón non-dipper, por lo que hacen falta más estudios clínicos. Sin
embargo, en la práctica clínica diaria, la terapia para reducir los niveles
elevados de presión arterial nocturna son tanto apropiadas como deseables.
El efecto de administrar el
tratamiento antihipertensivo justo antes de acostarse en pacientes con
hipertensión nocturna ha sido estudiado con numerosas clases de drogas. Una
caída anormal de la presión arterial nocturna puede ser parcialmente
determinada por actividad simpática nocturna. Los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores
de angiotensina II (BRA) son efectivos en controlar la hipertensión
nocturna. La administración de los BRA (como el olmesartan) al
acostarse, antes que en la mañana significativamente mejoran la relación
noche/día hacia un mayor patrón dipper sin pérdida de su efectividad en las
24h (Tofe Povedano S. et al. J Clin Hypertens 2009). Este efecto
también ha sido demostrado para valsartan y telmisartan, sugiriendo que esto
puede ser una característica de clase de los BRA. Con el olmesartan se ha
visto un incremento en la excreción urinaria de sodio diurna, similar a la
vista con los diuréticos, mientras que la misma tiende a ser reducida
durante la noche.
El beneficio del control de
la hipertensión nocturna en términos de una mensurable reducción de eventos
adversos cardiovasculares y renales permanece por ser establecido en futuros
ensayos clínicos; sin embargo, existen indicadores que mejoran el daño en
órganos blanco por reducciones en la presión arterial nocturna. En un ensayo
aleatorio controlado de 200 pacientes no tratados no proteinúricos, la
administración de 160 mg de valsartan antes de acostarse redujo
significativamente la excreción urinaria de albúmina en 41%, lo cual fue
independiente de la disminución de presión en las 24h, aunque altamente
asociado con la disminución de presión arterial nocturna y particulamente
con un incremento de la relación de presión diurna/nocturna (p<0.001) (Hermida
RC et al. Hypertension 2005).
Es una medida integrada a las
24 horas de toma de presión arterial y sus valores diurnos y nocturnos,
definida como el porcentual en exceso al valor normal de presión arterial
establecido; esto es, de cifras menores a 135/85mmHg en los diurnos y
menores a 120/70mm Hg nocturnas. Ha mostrado su utilidad en el diagnóstico
de hipertensión arterial y ha demostrado su correlación con la presencia de
hipertrofia ventricular izquierda. También se ha evidenciado un valor
predictivo de HVI en hipertensos no tratados con una sensibilidad del 90% en
aquellos cuya carga sistólica fue mayor al 50% y de un 70% cuando la carga
diastólica fue de un 40%.
Es la diferencial entre la
presión sistólica y la diastólica, la cual ha mostrado un valor predictivo
de morbilidad cardiovascular y cerebrovascular.
Tanto la frecuencia como la
severidad del daño a órganos blanco ha sido demostrada en los pacientes que
muestran altos niveles de variabilidad de la presión arterial. En aquellos
pacientes cuyos promedios de desviación estándar interhorarias fueron
superiores al grupo, fue demostrado en un estudio, un incremento en la
morbimortalidad cardiovascular cuando el valor de desviación estándar
sistólica diurna fue mayor a 15mmHg
Significado de los resultados
anormales
La medición ambulatoria de la
presión arterial permite descubrir situaciones de bajada de tensión en algunos
pacientes, que pueden estar presentando síntomas molestos en los que no se
detecta nada en la consulta.
Los valores deben ser valorados correctamente ya que en situaciones sospechosas
puede diagnosticarse de hipertensión arterial a un paciente con este método, en
ocasiones permite detectar valores normales durante el día pero que en la
consulta se disparan por el fenómeno bata blanca. Otras veces permite
diagnosticar un patrón de la tensión arterial que no es continuo a lo largo del
día.
Referencias:
Ver también:
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|
|
| Medicina Interna |
| |
| Ambulatorio Medis. |
|
Av. José María Vargas.
Centro Comercial Santa Fe. |
| Nivel C3. Consultorio 2.
|
| Caracas. Venezuela. |
:
@rigotordoc |
| |
Última actualización:
abril 11, 2015
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