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 Se trata de una técnica muy efectiva y que ofrece una visión de la tensión
arterial mucho más global a lo largo del día, poniendo en evidencia el ritmo
circadiano de la tensión arterial, ya que la tensión arterial no se comporta
de igual manera a lo largo del día, evidenciando además el error de medición
de tensión arterial en los consultorios médicos, donde a menudo, los valores tensionales suelen estar más elevados (fenómeno “bata blanca”).
El MAPA ha pasado de ser un método de investigación
farmacológica y de escaso uso clínico a un método
de gran valor en la práctica
clínica diaria, debido a que la determinación de la presión arterial es la base
para el manejo y tratamiento de los pacientes hipertensos. En vista de que hay una variedad
de criterios en la evaluación e interpretación de los resultados, es necesario
presentar los criterios actuales en cuanto al uso de esta técnica en la práctica
clínica. Los valores de normalidad de la presión arterial determinada a través
del MAPA, se diferencian de los tomados de manera puntual, bien sea en la
consulta o por automedición en el hogar, así como también si se determinan
durante el período de actividad o durante el sueño.
Actualmente
el MAPA es un método que permite, no
solo evaluar el perfil de presión
arterial del paciente hipertenso, sino que en función del mismo se ha permitido dilucidad con mayor
certeza la correlación de morbimortalidad que la toma de presión arterial
puntual convencional. Por lo tanto, el personal médico involucrado en la evaluación y
tratamiento del paciente hipertenso, debería familiarizarse con el método, con
sus alcances y limitaciones, para darle un uso adecuado en beneficio de los
pacientes. En los últimos 10 años,
las aplicaciones del MAPA en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial
han sido bien documentadas y los resultados de numerosos estudios han
recomendado su uso, no sólo para el diagnóstico, sino para el seguimiento,
evaluación y tratamiento del paciente hipertenso.
Con el MAPA, el médico tratante
puede monitorear y controlar la
presión arterial cuando el paciente se encuentra en su hogar/trabajo, lo que
finalmente permite hacer las indicaciones necesarias en el tratamiento, para que
se pueda obtener un control óptimo de la presión arterial en cada paciente, así
como un diagnóstico y seguimiento adecuado de cada paciente hipertenso.
Numerosos
estudios han revelado una correlación estrecha entre las mediciones efectuadas
con
MAPA y la función
sistólica y diastólica, la hipertrofia ventricular izquierda, cambios del fondo de
ojo, microalbuminuria, aterosclerosis, daño renal y accidentes
cerebro-vasculares que la determinación casual de la tensión arterial realizada
en el consultorio médico; dicha
correlación de riesgo está en relación directa con el comportamiento del la
presión arterial, que es evaluada a través de los elementos como la
variación
circadiana: patrón "dipper" o "non dipper",
la carga de presión arterial,
la
presión del pulso ambulatoria y la variabilidad de la presión arterial.
La prueba se realiza de forma ambulatoria. Éste consta de un brazalete que contiene un sensor
que detecta los pulsos arteriales durante la toma de la tensión y que va
conectado con un aparato de registro que graba los datos obtenidos. El brazalete
está diseñado para inflarse de forma periódica según haya sido programado,
generalmente cada 15-20 minutos en periodo diurno y por la noche cada 20-30 min. El
registro obtenido es trasmitido a un aparato grabador que almacenará los datos.
Éste aparato se encuentra habitualmente sujeto a un cinturón que se proporciona
al paciente de forma que resulte cómodo llevarlo, ya que su peso no suele se muy
elevado.
El paciente suele hacer durante el día del estudio una vida normal, con la salvedad que debe
registrar por escrito ciertas situaciones a lo largo del día que puedan
modificar de forma natural los datos de la tensión arterial, esto incluye la
actividad física, el estrés, las comidas o el momento de dormirse y levantarse
al día siguiente.
 Los datos del registro obtenido por el aparato Holter son posteriormente
valorados por un especialista en el contexto de la actividad cotidiana
registrada por el paciente.
Los equipos son automáticos, de
poco peso y silenciosos y utilizan métodos auscultatorios u oscilométricos para
determinar la presión.
Por su parte, el
brazalete
que se conecta a la grabadora deberá cumplir con los requisitos establecidos por
el consenso de la AHA-ACC, que varían en el diámetro y largo del mismo así como
del manguito inflable, de acuerdo al brazo del paciente.
La presión arterial de los normotensos se
caracteriza por un perfil claramente circadiano. Los valores de la misma tienden
a alcanzar su valor máximo durante las horas del día y disminuyen para alcanzar
su valor mínimo hacia medianoche. Por la mañana temprano, con el despertar y el
comienzo de las actividades la presión aumenta rápidamente alcanzándose los
niveles del día en un plazo relativamente corto. La actividad de los sujetos en
el momento de la medida de la presión es un determinante importante de la misma
y puede afectar la enfermedad hipertensiva.
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Existen diversas indicaciones para la
realización de esta prueba:
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Evaluación del perfil de
presión arterial ("dipper" o "non dipper" o inversión del patrón circadiano
u "over dipper") en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
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En situaciones en las que
existe disparidad en las determinaciones de la tensión arterial entre lo
obtenido en el consultorio médico y la medición que se realiza el paciente
fuera del entorno clínico.
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Para confirmar el diagnóstico
de hipertensión en paciente recién diagnosticados sin afectación por la
hipertensión de otros órganos.
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En caso de sospechar una
hipertensión arterial que no somos capaces de detectar por otros métodos
(Hipertensión enmascarada).
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Para valorar la respuesta al
tratamiento en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento o
control no óptimo o para ver el grado de
control en 24 horas.
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Hipertensión arterial muy
variable o episódica (Sospecha del fenómeno de
hipertensión de bata blanca).
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Pacientes en lo que se
detectan episodios que concuerdan con una hipotensión (disminución de tensión)
independientemente de si toman o no tratamiento hipotensor.
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Evaluación de la medicación
en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular
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Disfunción autonómica
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Sospecha / Evaluación de la
hipertensión nocturna
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Hipertensión arterial en el
paciente anciano
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Hipertensión arterial
inducida por el embarazo
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Evaluación de hipotensión
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Evaluación de patología
autonómica
-
Pacientes con riesgo
cardiovascular global bajo con presión arterial elevada en consulta
-
Discrepancia importante entre
la presión arterial de la consulta y del domicilio
-
Chequeo ocasional durante el
tratamiento
¿Cual es el valor del
MAPA en el manejo clínico del paciente hipertenso?
Pongamos el caso de un paciente que uno
sospecha, bien sea por los síntomas referidos por el mismo paciente o por
los hallazgos del examen clínico, que pueda estar presentando cifras
elevadas de presión arterial.
Muchas veces son pacientes que se controlan sus
valores de presión arterial con automedición de la presión arterial (AMPA)
y le dicen al médico: "No Doctor, mis cifras de presión arterial, tanto en
la mañana como en la tarde son completamente NORMALES".
Imagen 1
En
la imagen 1 podemos ver un caso de un paciente con irregularidad en
sus cifras tensionales, con persistencia de cifras en el rango de
HIPERTENSIÓN, tanto diurna como
nocturna y que por el mismo hecho de la variación de las mismas, "casualmente"
estaban "NORMALES" en el momento de la automedición por cuenta del paciente
(puntos A y B). Se puede
apreciar que no solamente hay predominancia de valores en el rango de la
HIPERTENSIÓN SISTÓLICA (Valores en rojo), sino también HIPERTENSIÓN DIASTÓLICA
(Valores en verde). También se observa como hallazgo anormal en este paciente la
NO DISMINUCIÓN DE LOS VALORES DE PRESIÓN NOCTURNA (patrón
NON-Dipper) y picos puntuales de taquicardia. La demostración de estos
hallazgos permiten una selección más apropiada del tratamiento del paciente.
Si a este paciente no se le hace el
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL, NO tenemos
cómo saber que está bajo los efectos de la hipertensión, para iniciar un
tratamiento adecuado o para modificar el tratamiento antihipertensivo que
pudiera estar tomando, lo que aumenta significativamente su riesgo
cardiovascular.
Imagen 2
En la imagen 2 se observa el
registro de un paciente hipertenso que empeora sus cifras en el consultorio Se
aprecia un pico exagerado de elevación de presión arterial, tanto sistólico
(rojo), medio (azul), y diastólico (verde) durante el tiempo en que el paciente
se encuentra en el consultorio, manteniéndose el resto de las cifras
significativamente por debajo de estas. Se observa también elevación de menor
cuantía en horas nocturnas (centro) de PAD y en horas matutinas (a la derecha),
tanto de PAS como de PAD.
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