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El
MAPA (monitoreo ambulatoria de la presión arterial)
también llamado holter de tensión arterial (Se prefiere llamar MAPA para
diferenciarlo del Holter de arritmias) es un
método técnico no invasivo que pretende obtener una medición de la presión
arterial durante un periodo de tiempo determinado, generalmente 24 horas, de
forma ambulatoria (fuera de la consulta u hospital), de tal forma que los
datos de tensión arterial recogidos puedan ser posteriormente analizados por
su médico.
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Se trata de una técnica muy efectiva y que ofrece una visión de la tensión
arterial mucho más global a lo largo del día, poniendo en evidencia el ritmo
circadiano de la tensión arterial, ya que la tensión arterial no se comporta
de igual manera a lo largo del día, evidenciando además el error de medición
de tensión arterial en los consultorios médicos, donde a menudo, los valores tensionales suelen estar más elevados (fenómeno “bata blanca”).
El MAPA ha pasado de ser un método de investigación
farmacológica y de escaso uso clínico a un método
de gran valor en la práctica
clínica diaria, debido a que la determinación de la presión arterial es la base
para el manejo y tratamiento de los pacientes hipertensos. En vista de que hay una variedad
de criterios en la evaluación e interpretación de los resultados, es necesario
presentar los criterios actuales en cuanto al uso de esta técnica en la práctica
clínica. Los valores de normalidad de la presión arterial determinada a través
del MAPA, se diferencian de los tomados de manera puntual, bien sea en la
consulta o por automedición en el hogar, así como también si se determinan
durante el período de actividad o durante el sueño.
Actualmente
el MAPA es un método que permite, no
solo evaluar el perfil de presión
arterial del paciente hipertenso, sino que en función del mismo se ha permitido dilucidad con mayor
certeza la correlación de morbimortalidad que la toma de presión arterial
puntual convencional. Por lo tanto, el personal médico involucrado en la evaluación y
tratamiento del paciente hipertenso, debería familiarizarse con el método, con
sus alcances y limitaciones, para darle un uso adecuado en beneficio de los
pacientes. En los últimos 10 años,
las aplicaciones del MAPA en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial
han sido bien documentadas y los resultados de numerosos estudios han
recomendado su uso, no sólo para el diagnóstico, sino para el seguimiento,
evaluación y tratamiento del paciente hipertenso.
Con las características y
ventajas del MAPA, aunado a la Auto Medición de la Presión Arterial (AMPA) por
parte de los pacientes, el médico tratante puede monitorear y controlar la
presión arterial cuando el paciente se encuentra en su hogar/trabajo, lo que
finalmente permite hacer las indicaciones necesarias en el tratamiento, para que
se pueda obtener un control óptimo de la presión arterial en cada paciente. Las
posibilidades diagnósticas resultantes de la combinación de estos métodos
permiten el diagnóstico y seguimiento adecuado de cada paciente hipertenso y
facilitan el diagnóstico de subtipos de hipertensión arterial:
Numerosos
estudios han revelado una correlación estrecha entre las mediciones efectuadas
con
MAPA y la función
sistólica y diastólica, la hipertrofia ventricular izquierda, cambios del fondo de
ojo, microalbuminuria, aterosclerosis, daño renal y accidentes
cerebro-vasculares que la determinación casual de la tensión arterial realizada
en el consultorio médico; dicha
correlación de riesgo está en relación directa con el comportamiento del la
presión arterial, que es evaluada a través de los elementos como la
variación
circadiana: patrón "dipper" o "non dipper",
la carga de presión arterial,
la
presión del pulso ambulatoria y la variabilidad de la presión arterial.
La prueba se realiza de forma
ambulatoria. El paciente debe acudir al centro médico para la colocación del
aparato holter. Éste consta de un brazalete que contiene un sensor que detecta
los pulsos arteriales durante la toma de la tensión y que va conectado con un
aparato de registro que graba los datos obtenidos. El brazalete está diseñado
para inflarse de forma periódica según haya sido programado, generalmente cada
15-20 minutos en periodo diurno y por la noche cada 20-30 min. Tras inflarse el
brazalete irá poco a poco desinflándose y registrando mediante el sensor los
pulsos arteriales que permiten obtener los datos de la tensión arterial. El
registro obtenido es trasmitido a un aparato grabador que almacenará los datos.
Éste aparato se encuentra habitualmente sujeto a un cinturón que se proporciona
al paciente de forma que resulte cómodo llevarlo, ya que su peso no suele se muy
elevado.
El paciente suele hacer durante el día del estudio una vida normal, con la salvedad que debe
registrar por escrito ciertas situaciones a lo largo del día que puedan
modificar de forma natural los datos de la tensión arterial, esto incluye la
actividad física, el estrés, las comidas o el momento de dormirse y levantarse
al día siguiente.
Los datos del registro obtenido por el aparato Holter son posteriormente
valorados por un especialista en el contexto de la actividad cotidiana
registrada por el paciente.
 Los equipos son automáticos, de
poco peso y silenciosos y utilizan métodos auscultatorios u oscilométricos para
determinar la presión. (Nuestros modernos equipos
trabajan con ambos métodos y utilizan de preferencia el método auscultatorio,
más preciso y tienen como respaldo el método oscilométrico). El
sistema auscultatorio utiliza un micrófono y capta los valores de presión
arterial mediante los
Ruidos de Korotkoff.
El sistema oscilométrico sensa las oscilaciones de la pared arterial y realiza
el cálculo de los valores sistólico y diastólico mediante un algoritmo
matemático. Cada sistema tiene sus ventajas, el auscultatorio permite realizar
mayores actividades, sin embargo puede ser muy sensible a los sonidos
medioambientales. El oscilométrico, a pesar de tener un menor margen de error,
su gran desventaja estriba en que la actividad física produce valores
incorrectos.
Por su parte, el
brazalete
que se conecta a la grabadora deberá cumplir con los requisitos establecidos por
el consenso de la AHA-ACC, que varían en el diámetro y largo del mismo así como
del manguito inflable, de acuerdo al brazo del paciente; el mismo deberá ser
colocado siguiendo las mismas reglas establecidas señaladas anteriormente.
Algunos equipos van acoplados a un electrocardiograma con
objeto de asociar las ondas R con los sonidos de Korotkoff y reducir errores
debidos a artefactos sonoros. Existen además otros equipos que pueden analizar
simultáneamente el segmento ST y el ritmo (Holter) así como tomar medidas de la
presión arterial.
La presión arterial de los normotensos se
caracteriza por un perfil claramente circadiano. Los valores de la misma tienden
a alcanzar su valor máximo durante las horas del día y disminuyen para alcanzar
su valor mínimo hacia medianoche. Por la mañana temprano, con el despertar y el
comienzo de las actividades la presión aumenta rápidamente alcanzándose los
niveles del día en un plazo relativamente corto. La actividad de los sujetos en
el momento de la medida de la presión es un determinante importante de la misma
y puede afectar la enfermedad hipertensiva.
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Existen diversas indicaciones para la
realización de esta prueba:
-
Evaluación del perfil de
presión arterial ("dipper" o "non dipper" o inversión del patrón circadiano
u "over dipper") en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
-
En situaciones en las que
existe disparidad en las determinaciones de la tensión arterial entre lo
obtenido en el consultorio médico y la medición que se realiza el paciente
fuera del entorno clínico.
-
Para confirmar el diagnóstico
de hipertensión en paciente recién diagnosticados sin afectación por la
hipertensión de otros órganos.
-
En caso de sospechar una
hipertensión arterial que no somos capaces de detectar por otros métodos
(Hipertensión enmascarada).
-
Para valorar la respuesta al
tratamiento en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento o
control no óptimo o para ver el grado de
control en 24 horas.
-
Hipertensión arterial muy
variable o episódica (Sospecha del fenómeno de
hipertensión de bata blanca).
-
Pacientes en lo que se
detectan episodios que concuerdan con una hipotensión (disminución de tensión)
independientemente de si toman o no tratamiento hipotensor.
-
Evaluación de la medicación
en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular
-
Disfunción autonómica
-
Sospecha / Evaluación de la hipertensión
nocturna
-
Hipertensión arterial en el
paciente anciano
-
Hipertensión arterial
inducida por el embarazo
-
Evaluación de hipotensión
-
Evaluación de patología
autonómica
-
Pacientes con riesgo
cardiovascular global bajo con presión arterial elevada en consulta
-
Discrepancia importante entre
la presión arterial de la consulta y del domicilio
-
Chequeo ocasional durante el
tratamiento
Nota: Si el paciente acusa síntomas
tales como palpitaciones, taquicardia, disnea o desvanecimientos, se recomienda
realizar SIMULTÁNEAMENTE el MAPA y el
HOLTER ELECTROCARDIOGRÁFICO, ya que el MAPA pudiera develar la presencia de
una TAQUICARDIA y habría que hacer en un segundo tiempo el holter.
¿Cual es el valor del
MAPA en el manejo clínico del paciente hipertenso?
Pongamos el caso de un paciente que uno
sospecha, bien sea por los síntomas referidos por el mismo paciente o por
los hallazgos del examen clínico, que pueda estar presentando cifras
elevadas de presión arterial.
Muchas veces son pacientes que se controlan sus
valores de presión arterial con automedición de la presión arterial (AMPA)
y le dicen al médico: "No Doctor, mis cifras de presión arterial, tanto en
la mañana como en la tarde son completamente NORMALES".
Imagen 1
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En
la imagen 1 podemos ver un caso de un paciente con irregularidad en
sus cifras tensionales, con persistencia de cifras en el rango de
HIPERTENSIÓN, tanto diurna como
nocturna y que por el mismo hecho de la variación de las mismas, "casualmente"
estaban "NORMALES" en el momento de la automedición por cuenta del paciente
(puntos A y B). Se puede
apreciar que no solamente hay predominancia de valores en el rango de la
HIPERTENSIÓN SISTÓLICA (Valores en rojo), sino también HIPERTENSIÓN DIASTÓLICA
(Valores en verde). También se observa como hallazgo anormal en este paciente la
NO DISMINUCIÓN DE LOS VALORES DE PRESIÓN NOCTURNA (patrón
NON-Dipper) y picos puntuales de taquicardia. La demostración de estos
hallazgos permiten una selección más apropiada del tratamiento del paciente.
Si a este paciente no se le hace el
MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL, NO tenemos
cómo saber que está bajo los efectos de la hipertensión, para iniciar un
tratamiento adecuado o para modificar el tratamiento antihipertensivo que
pudiera estar tomando, lo que aumenta significativamente su riesgo
cardiovascular.
Imagen 2
En la imagen 2 se observa el
registro de un paciente hipertenso que empeora sus cifras en el consultorio Se
aprecia un pico exagerado de elevación de presión arterial, tanto sistólico
(rojo), medio (azul), y diastólico (verde) durante el tiempo en que el paciente
se encuentra en el consultorio, manteniéndose el resto de las cifras
significativamente por debajo de estas. Se observa también elevación de menor
cuantía en horas nocturnas (centro) de PAD y en horas matutinas (a la derecha),
tanto de PAS como de PAD.
Contraindicaciones para la realización de esta
prueba:
-
Padecer arritmias frecuentes
como el caso de la fibrilación auricular
-
Pacientes con limitaciones
físicas o cognitivas severas
-
Enfermedad de Parkinson o
cualquier otra condición que condicione temblor permanente del paciente
-
Brazo con fístula arterio-venosa
-
Trastornos mentales o
intolerancia al método
-
La realización en pacientes
hospitalizados NO se considera de utilidad, ya que no se realiza en el
ambiente natural del paciente.
Condiciones del paciente
-
Debe realizarse un día
representativo de la actividad del sujeto (día laboral).
-
Evitar ejercicio físico
intenso o situaciones de estrés inusual.
-
Tomar su medicación habitual
y en el mismo horario .
Ventajas de la técnica:
-
Múltiples medidas de PA
-
Mediciones durante las
actividades diarias habituales
-
Mediciones durante el sueño
-
Estimación del ritmo
circadiano
-
Precisa un mínimo
adiestramiento para el paciente
-
No induce reacción de alerta
durante el inflado
-
Ofrece muchos posibles
análisis de datos
-
Mejor correlación con lesión
de órgano y pronóstico cardiovascular.
Desventajas:
-
Posible pérdida de datos por
fallo del equipo o de cooperación
-
Meticulosa atención a la
utilización del equipo
-
Puede interferir durante el
trabajo o el sueño
-
Posible intolerancia por
molestias, erupciones cutáneas, o alergias, incluso síntomas de isquemia en
el brazo
-
Coste de la técnica.
Preparación para el examen
La prueba no exige
grandes preparaciones. Se aconseja acudir al consultorio con ropa ancha,
especialmente en lo que se refiere a las mangas, para no entorpecer la
colocación y correcto funcionamiento del manguito de presión.
Se debe evitar que el material se deteriore, por ejemplo por el agua, se
aconseja proteger con una funda y colocar en un cinturón holgado.
El paciente debe saber que durante la prueba debe reproducir un día cotidiano y
por tanto deberá mantener su tratamiento habitual, a menos que el médico se lo
indique expresamente. Debe evitarse el ejercicio físico o situaciones de estrés
inusuales para que la medida sea en una situación lo más real posible.
Procedimiento del MAPA (II
Norma Venezolana para el MAPA 2.010: Hernández Hernández, R. et al.)
Se recomienda que el estudio sea realizado por
personal médico o paramédico adecuadamente entrenados en la toma de la presión
arterial como en el manejo del equipo de
MAPA. El tiempo de colocación usual
será de 24 horas y se realizará ambulatoriamente, procurando mantener en lo
posible las actividades cotidianas del paciente.
Previamente a su colocación el
equipo deberá ser programado para realizar las tomas de presión arterial:
Sin embargo, este criterio puede
(y debe) variar en función de los hábitos particulares de cada paciente.
Se le colocará el equipo al paciente en el brazo
NO DOMINANTE, siempre y cuando la presión del brazo dominante no
exceda en 15 mmHg en la presión arterial sistólica o diastólica; si existiese
tal diferencia se colocará en el brazo de mayor presión.
Una vez colocado, deberá sentirse cómodo con el
aparato y se explicará al paciente que el
equipo tiene una programación de tomas de tensión arterial durante el día y
durante la noche de forma automática, para lo que debe relajar su brazo evitando
movimientos del mismo durante las determinaciones de tensión y que debe realizar
en lo posible todas sus actividades cotidianas, trabajo, comidas y el resto de
sus actividades normalmente, aunque NO puede bañarse, hacer ejercicios en
gimnasio, trote, natación, etc, ni retirar o movilizar el brazalete ni movilizar
el panel de control; si está bajo tratamiento, deberá seguirlo tal cual la
indicación de su médico tratante. En caso de que el equipo no logre hacer una
determinación correcta de la presión arterial, va a repetir las tomas de
presión, causando incomodidad al paciente por la frecuencia de las mismas.
En general el paciente notará en forma de intervalos que se
hincha el manguito, hasta llegar a una presión máxima, por ello suele notarse
una sensación de presión importante, así como sensación de falta de riego en la
extremidad en la que se ha puesto el manguito. Esta sensación durará durante
unos segundos conforme vaya deshinchándose poco a poco el manguito. Puede
notarse durante este proceso los pulsos de la arteria humeral a la altura del
codo. Durante este proceso comentado se recomienda mantener el brazo en reposo y
estirado para no desplazar el manguito a otra posición y promover una correcta
lectura de la tensión arterial.
Una vez instruido el paciente, deberá ocultarse la
pantalla del equipo con las lecturas de la presión para no inducir en el
paciente algún efecto de hiper-reactividad presora que contamine el estudio.
También se proveerá un diario donde el paciente
anotará los aspectos relevantes de su actividad cotidiana, horas de trabajo,
comidas y elementos perturbadores, horas de siesta y horas de dormir y
levantarse, así como cualquier síntoma presentado. Una vez cumplido todo el
protocolo, el paciente se retirará y deberá regresar a las 24 horas para retirar
el equipo y analizar los resultados.
Una vez que retorna el paciente a las 24 horas se
realizarán nuevamente las tomas de la presión arterial con el equipo y con el
esfigmomanómetro convencional, constatándose que no exista una diferencia mayor
de 20 y 10 mmHg de sistólica y diastólica respectivamente entre las tomas.
Retirado el equipo se tomará el
diario y se procederá al vaciado en la computadora, teniendo presente que el
intervalo de actividad y de reposo lo define el paciente de acuerdo al diario,
donde deberán estar indicadas las horas de acostarse y levantarse, de tal manera
que pueda definirse con mayor exactitud el patrón "dipper" o "non dipper".
Deberá cersiorarse que el software tenga los valores de corte de normalidad
(patrón venezolano) pre-establecido para que de esta manera la carga de presión
arterial sea la correcta
Requisitos para realizar el examen y recomendaciones:
Sólo para
pacientes con orden médica por escrito.
-
Solicitar una cita, anotando
el día y la hora de colocación (de lunes a jueves, preferiblemente a las
8:00 am)
-
Asistir con exactitud a la
hora que se le indique para colocar y retirar el equipo, porque el mismo
necesita ser descargado, procesado y borrado para poder colocársele a otros
pacientes. NO requiere consulta médica. El tiempo de colocación es de
aproximadamente 10 minutos.
-
Puede ingerir alimentos, no
necesita estar en ayunas.
-
Debe traer la indicación del
médico.
-
Debe
bañarse antes de colocarse el equipo porque durante el monitoreo
no se puede duchar, hasta ser retirado.
-
No debe untarse cremas,
talcos, aceites, colonias, porque esto puede dañar el equipo
-
Debe
de traer una ropa cómoda holgada, preferiblemente abierta con botones
adelante (no traer franelas o ropas cerradas).
-
Manténgase tomando todos los
medicamentos según la indicación de su médico tratante,
especialmente los antihipertensivos.
-
No es necesario suspender los
medicamentos si toma algunos.
-
No
puede bañarse, ni nadar, ni realizar ejercicios durante el monitoreo de
Holter.
-
Es importante que el paciente
continúe con sus actividades diarias cotidianas, excepto bañarse y hacer
ejercicios.
-
DISPONEMOS DE BRAZALETES PARA
PACIENTES OBESOS!!!
No puede retirarse el equipo
absolutamente para nada, en caso de algún problema, desconexión, etc, llamar
urgente al teléfono: 0412.255.5522
Ud
puede solicitar la realización de esta prueba en nuestro consultorio (de
lunes a jueves), con disponibilidad inmediata, tanto para aquellos pacientes
vistos por nuestra consulta como para aquellos que tengan otro médico tratante.
El examen incluye:
-
Determinación de presión
arterial ambulatoria durante 24 horas con equipo dual auscultatorio y
oscilométrico.
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Interpretación por
resultados, con recomendaciones y sugerencias
terapéuticas para el médico solicitante del estudio.
-
Informe detallado del
comportamiento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca las 24 horas,
análisis estadístico de los resultados obtenidos, tanto en período activo
como en período de reposo, gráfico de las tendencias y datos medios de los
resultados, entregado en las 24 horas hábiles siguientes a la recepción de
vuelta del equipo.
-
Cubierto por empresas
aseguradoras (contra re-embolso).
-
Se acepta el pago con tarjetas de débito y crédito
NOTA: La Espirometría es
un examen TÉCNICO: La INTERPRETACIÓN
DEL MISMO será hecha por SU MÉDICO TRATANTE en la consulta!
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| Medicina Interna |
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Av. José María Vargas.
Centro Comercial Santa Fe. |
| Nivel C3. Consultorio 2.
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| Caracas. Venezuela. |
:
@rigotordoc |
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Última actualización:
abril 11, 2015
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