Medicina Preventiva Santa Fe

 

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El MAPA (monitoreo ambulatoria de la presión arterial) también llamado holter de tensión arterial (Se prefiere llamar MAPA para diferenciarlo del Holter de arritmias) es un método técnico no invasivo que pretende obtener una medición de la presión arterial durante un periodo de tiempo determinado, generalmente 24 horas, de forma ambulatoria (fuera de la consulta u hospital), de tal forma que los datos de tensión arterial recogidos puedan ser posteriormente analizados por su médico.

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Se trata de una técnica muy efectiva y que ofrece una visión de la tensión arterial mucho más global a lo largo del día, poniendo en evidencia el ritmo circadiano de la tensión arterial, ya que la tensión arterial no se comporta de igual manera a lo largo del día, evidenciando además el error de medición de tensión arterial en los consultorios médicos, donde a menudo, los valores tensionales suelen estar más elevados (fenómeno “bata blanca”).

El MAPA ha pasado de ser un método de investigación farmacológica y de escaso uso clínico a un método de gran valor en la práctica clínica diaria, debido a que la determinación de la presión arterial es la base para el manejo y tratamiento de los pacientes hipertensos. En vista de que hay una variedad de criterios en la evaluación e interpretación de los resultados, es necesario presentar los criterios actuales en cuanto al uso de esta técnica en la práctica clínica. Los valores de normalidad de la presión arterial determinada a través del MAPA, se diferencian de los tomados de manera puntual, bien sea en la consulta o por automedición en el hogar, así como también si se determinan durante el período de actividad o durante el sueño.

Actualmente el MAPA es un método que permite, no solo evaluar el perfil de presión arterial del paciente hipertenso, sino que en función del mismo se ha permitido dilucidad con mayor certeza la correlación de morbimortalidad que la toma de presión arterial puntual convencional. Por lo tanto, el personal médico involucrado en la evaluación y tratamiento del paciente hipertenso, debería familiarizarse con el método, con sus alcances y limitaciones, para darle un uso adecuado en beneficio de los pacientes. En los últimos 10 años, las aplicaciones del MAPA en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial han sido bien documentadas y los resultados de numerosos estudios han recomendado su uso, no sólo para el diagnóstico, sino para el seguimiento, evaluación y tratamiento del paciente hipertenso.

Con las características y ventajas del MAPA, aunado a la Auto Medición de la Presión Arterial (AMPA) por parte de los pacientes, el médico tratante puede monitorear y controlar la presión arterial cuando el paciente se encuentra en su hogar/trabajo, lo que finalmente permite hacer las indicaciones necesarias en el tratamiento, para que se pueda obtener un control óptimo de la presión arterial en cada paciente. Las posibilidades diagnósticas resultantes de la combinación de estos métodos permiten el diagnóstico y seguimiento adecuado de cada paciente hipertenso y facilitan el diagnóstico de subtipos de hipertensión arterial:

Posibilidades diagnosticas de hipertension

Numerosos estudios han revelado una correlación estrecha entre las mediciones efectuadas con MAPA y la función sistólica y diastólica, la hipertrofia ventricular izquierda, cambios del fondo de ojo, microalbuminuria, aterosclerosis, daño renal y accidentes cerebro-vasculares que la determinación casual de la tensión arterial realizada en el consultorio médico; dicha correlación de riesgo está en relación directa con el comportamiento del la presión arterial, que es evaluada a través de los elementos como la variación circadiana: patrón "dipper" o "non dipper", la carga de presión arterial, la presión del pulso ambulatoria y la variabilidad de la presión arterial.

La prueba se realiza de forma ambulatoria. El paciente debe acudir al centro médico para la colocación del aparato holter. Éste consta de un brazalete que contiene un sensor que detecta los pulsos arteriales durante la toma de la tensión y que va conectado con un aparato de registro que graba los datos obtenidos. El brazalete está diseñado para inflarse de forma periódica según haya sido programado, generalmente cada 15-20 minutos en periodo diurno y por la noche cada 20-30 min. Tras inflarse el brazalete irá poco a poco desinflándose y registrando mediante el sensor los pulsos arteriales que permiten obtener los datos de la tensión arterial. El registro obtenido es trasmitido a un aparato grabador que almacenará los datos. Éste aparato se encuentra habitualmente sujeto a un cinturón que se proporciona al paciente de forma que resulte cómodo llevarlo, ya que su peso no suele se muy elevado.

El paciente suele hacer durante el día del estudio una vida normal, con la salvedad que debe registrar por escrito ciertas situaciones a lo largo del día que puedan modificar de forma natural los datos de la tensión arterial, esto incluye la actividad física, el estrés, las comidas o el momento de dormirse y levantarse al día siguiente.

Los datos del registro obtenido por el aparato Holter son posteriormente valorados por un especialista en el contexto de la actividad cotidiana registrada por el paciente.

Monitor mapaLos equipos son automáticos, de poco peso y silenciosos y utilizan métodos auscultatorios u oscilométricos para determinar la presión. (Nuestros modernos equipos trabajan con ambos métodos y utilizan de preferencia el método auscultatorio, más preciso y tienen como respaldo el método oscilométrico). El sistema auscultatorio utiliza un micrófono y capta los valores de presión arterial mediante los Ruidos de Korotkoff. El sistema oscilométrico sensa las oscilaciones de la pared arterial y realiza el cálculo de los valores sistólico y diastólico mediante un algoritmo matemático. Cada sistema tiene sus ventajas, el auscultatorio permite realizar mayores actividades, sin embargo puede ser muy sensible a los sonidos medioambientales. El oscilométrico, a pesar de tener un menor margen de error, su gran desventaja estriba en que la actividad física produce valores incorrectos.

Por su parte, el brazalete que se conecta a la grabadora deberá cumplir con los requisitos establecidos por el consenso de la AHA-ACC, que varían en el diámetro y largo del mismo así como del manguito inflable, de acuerdo al brazo del paciente; el mismo deberá ser colocado siguiendo las mismas reglas establecidas señaladas anteriormente.

Algunos equipos van acoplados a un electrocardiograma con objeto de asociar las ondas R con los sonidos de Korotkoff y reducir errores debidos a artefactos sonoros. Existen además otros equipos que pueden analizar simultáneamente el segmento ST y el ritmo (Holter) así como tomar medidas de la presión arterial.

La presión arterial de los normotensos se caracteriza por un perfil claramente circadiano. Los valores de la misma tienden a alcanzar su valor máximo durante las horas del día y disminuyen para alcanzar su valor mínimo hacia medianoche. Por la mañana temprano, con el despertar y el comienzo de las actividades la presión aumenta rápidamente alcanzándose los niveles del día en un plazo relativamente corto. La actividad de los sujetos en el momento de la medida de la presión es un determinante importante de la misma y puede afectar la enfermedad hipertensiva.

 grafico mapa

Monitoreo ambulatorio de presión arterial

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Existen diversas indicaciones para la realización de esta prueba:

  • Evaluación del perfil de presión arterial ("dipper" o "non dipper" o inversión del patrón circadiano u "over dipper") en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

  • En situaciones en las que existe disparidad en las determinaciones de la tensión arterial entre lo obtenido en el consultorio médico y la medición que se realiza el paciente fuera del entorno clínico.

  • Para confirmar el diagnóstico de hipertensión en paciente recién diagnosticados sin afectación por la hipertensión de otros órganos.

  • En caso de sospechar una hipertensión arterial que no somos capaces de detectar por otros métodos (Hipertensión enmascarada).

  • Para valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento o control no óptimo o para ver el grado de control en 24 horas.

  • Hipertensión arterial muy variable o episódica (Sospecha del fenómeno de hipertensión de bata blanca).

  • Pacientes en lo que se detectan episodios que concuerdan con una hipotensión (disminución de tensión) independientemente de si toman o no tratamiento hipotensor.

  • Evaluación de la medicación en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular

  • Disfunción autonómica

  • Sospecha / Evaluación de la hipertensión nocturna

  • Hipertensión arterial en el paciente anciano

  • Hipertensión arterial inducida por el embarazo

  • Evaluación de hipotensión

  • Evaluación de patología autonómica

  • Pacientes con riesgo cardiovascular global bajo con presión arterial elevada en consulta

  • Discrepancia importante entre la presión arterial de la consulta y del domicilio

  • Chequeo ocasional durante el tratamiento

Nota: Si el paciente acusa síntomas tales como palpitaciones, taquicardia, disnea o desvanecimientos, se recomienda realizar SIMULTÁNEAMENTE el MAPA y el HOLTER ELECTROCARDIOGRÁFICO, ya que el MAPA pudiera develar la presencia de una TAQUICARDIA y habría que hacer en un segundo tiempo el holter.

¿Cual es el valor del MAPA en el manejo clínico del paciente hipertenso?

Pongamos el caso de un paciente que uno sospecha, bien sea por los síntomas referidos por el mismo paciente o por los hallazgos del examen clínico, que pueda estar presentando cifras elevadas de presión arterial.

Muchas veces son pacientes que se controlan sus valores de presión arterial con automedición de la presión arterial (AMPA) y le dicen al médico: "No Doctor, mis cifras de presión arterial, tanto en la mañana como en la tarde son completamente NORMALES".

hipertension intermitente

Imagen 1

En la imagen 1 podemos ver un caso de un paciente con irregularidad en sus cifras tensionales, con persistencia de cifras en el rango de HIPERTENSIÓN, tanto diurna como nocturna y que por el mismo hecho de la variación de las mismas, "casualmente" estaban "NORMALES" en el momento de la automedición por cuenta del paciente (puntos A y B).

Se puede apreciar que no solamente hay predominancia de valores en el rango de la HIPERTENSIÓN SISTÓLICA (Valores en rojo), sino también HIPERTENSIÓN DIASTÓLICA (Valores en verde). También se observa como hallazgo anormal en este paciente la NO DISMINUCIÓN DE LOS VALORES DE PRESIÓN NOCTURNA (patrón NON-Dipper) y picos puntuales de taquicardia. La demostración de estos hallazgos permiten una selección más apropiada del tratamiento del paciente.

Si a este paciente no se le hace el MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL, NO tenemos cómo saber que está bajo los efectos de la hipertensión, para iniciar un tratamiento adecuado o para modificar el tratamiento antihipertensivo que pudiera estar tomando, lo que aumenta significativamente su riesgo cardiovascular.

hipertension de bata blanca

Imagen 2

 

En la imagen 2 se observa el registro de un paciente hipertenso que empeora sus cifras en el consultorio Se aprecia un pico exagerado de elevación de presión arterial, tanto sistólico (rojo), medio (azul), y diastólico (verde) durante el tiempo en que el paciente se encuentra en el consultorio, manteniéndose el resto de las cifras significativamente por debajo de estas. Se observa también elevación de menor cuantía en horas nocturnas (centro) de PAD y en horas matutinas (a la derecha), tanto de PAS como de PAD.

 

Contraindicaciones para la realización de esta prueba:

  • Padecer arritmias frecuentes como el caso de la fibrilación auricular

  • Pacientes con limitaciones físicas o cognitivas severas

  • Enfermedad de Parkinson o cualquier otra condición que condicione temblor permanente del paciente

  • Brazo con fístula arterio-venosa

  • Trastornos mentales o intolerancia al método

  • La realización en pacientes hospitalizados NO se considera de utilidad, ya que no se realiza en el ambiente natural del paciente.

 

Condiciones del paciente

  • Debe realizarse un día representativo de la actividad del sujeto (día laboral).

  • Evitar ejercicio físico intenso o situaciones de estrés inusual.

  • Tomar su medicación habitual y en el mismo horario .
     

Ventajas de la técnica:

  • Múltiples medidas de PA

  • Mediciones durante las actividades diarias habituales

  • Mediciones durante el sueño

  • Estimación del ritmo circadiano

  • Precisa un mínimo adiestramiento para el paciente

  • No induce reacción de alerta durante el inflado

  • Ofrece muchos posibles análisis de datos

  • Mejor correlación con lesión de órgano y pronóstico cardiovascular.

 

Desventajas:

  • Posible pérdida de datos por fallo del equipo o de cooperación

  • Meticulosa atención a la utilización del equipo

  • Puede interferir durante el trabajo o el sueño

  • Posible intolerancia por molestias, erupciones cutáneas, o alergias, incluso síntomas de isquemia en el brazo

  • Coste de la técnica.

 

Preparación para el examen
 

La prueba no exige grandes preparaciones. Se aconseja acudir al consultorio con ropa ancha, especialmente en lo que se refiere a las mangas, para no entorpecer la colocación y correcto funcionamiento del manguito de presión.

Se debe evitar que el material se deteriore, por ejemplo por el agua, se aconseja proteger con una funda y colocar en un cinturón holgado.

El paciente debe saber que durante la prueba debe reproducir un día cotidiano y por tanto deberá mantener su tratamiento habitual, a menos que el médico se lo indique expresamente. Debe evitarse el ejercicio físico o situaciones de estrés inusuales para que la medida sea en una situación lo más real posible.

 

Procedimiento del MAPA (II Norma Venezolana para el MAPA 2.010: Hernández Hernández, R. et al.)

Se recomienda que el estudio sea realizado por personal médico o paramédico adecuadamente entrenados en la toma de la presión arterial como en el manejo del equipo de MAPA. El tiempo de colocación usual será de 24 horas y se realizará ambulatoriamente, procurando mantener en lo posible las actividades cotidianas del paciente.

Previamente a su colocación el equipo deberá ser programado para realizar las tomas de presión arterial:

  • Cada 15 minutos durante el día (06:00 - 22:00 horas)

  • Cada 20 minutos durante la noche (22:00 - 06:00 horas)

Sin embargo, este criterio puede (y debe) variar en función de los hábitos particulares de cada paciente.

Se le colocará el equipo al paciente en el brazo NO DOMINANTE, siempre y cuando la presión del brazo dominante no exceda en 15 mmHg en la presión arterial sistólica o diastólica; si existiese tal diferencia se colocará en el brazo de mayor presión.

Una vez colocado, deberá sentirse cómodo con el aparato y se explicará al paciente que el equipo tiene una programación de tomas de tensión arterial durante el día y durante la noche de forma automática, para lo que debe relajar su brazo evitando movimientos del mismo durante las determinaciones de tensión y que debe realizar en lo posible todas sus actividades cotidianas, trabajo, comidas y el resto de sus actividades normalmente, aunque NO puede bañarse, hacer ejercicios en gimnasio, trote, natación, etc, ni retirar o movilizar el brazalete ni movilizar el panel de control; si está bajo tratamiento, deberá seguirlo tal cual la indicación de su médico tratante. En caso de que el equipo no logre hacer una determinación correcta de la presión arterial, va a repetir las tomas de presión, causando incomodidad al paciente por la frecuencia de las mismas.

En general el paciente notará en forma de intervalos que se hincha el manguito, hasta llegar a una presión máxima, por ello suele notarse una sensación de presión importante, así como sensación de falta de riego en la extremidad en la que se ha puesto el manguito. Esta sensación durará durante unos segundos conforme vaya deshinchándose poco a poco el manguito. Puede notarse durante este proceso los pulsos de la arteria humeral a la altura del codo. Durante este proceso comentado se recomienda mantener el brazo en reposo y estirado para no desplazar el manguito a otra posición y promover una correcta lectura de la tensión arterial.

Una vez instruido el paciente, deberá ocultarse la pantalla del equipo con las lecturas de la presión para no inducir en el paciente algún efecto de hiper-reactividad presora que contamine el estudio.

También se proveerá un diario donde el paciente anotará los aspectos relevantes de su actividad cotidiana, horas de trabajo, comidas y elementos perturbadores, horas de siesta y horas de dormir y levantarse, así como cualquier síntoma presentado. Una vez cumplido todo el protocolo, el paciente se retirará y deberá regresar a las 24 horas para retirar el equipo y analizar los resultados.

Una vez que retorna el paciente a las 24 horas se realizarán nuevamente las tomas de la presión arterial con el equipo y con el esfigmomanómetro convencional, constatándose que no exista una diferencia mayor de 20 y 10 mmHg de sistólica y diastólica respectivamente entre las tomas.

Retirado el equipo se tomará el diario y se procederá al vaciado en la computadora, teniendo presente que el intervalo de actividad y de reposo lo define el paciente de acuerdo al diario, donde deberán estar indicadas las horas de acostarse y levantarse, de tal manera que pueda definirse con mayor exactitud el patrón "dipper" o "non dipper". Deberá cersiorarse que el software tenga los valores de corte de normalidad (patrón venezolano) pre-establecido para que de esta manera la carga de presión arterial sea la correcta

 

 

Requisitos para realizar el examen y recomendaciones: Sólo para pacientes con orden médica por escrito. 

  • Solicitar una cita, anotando el día y la hora de colocación (de lunes a jueves, preferiblemente a las 8:00 am)

  • Asistir con exactitud a la hora que se le indique para colocar y retirar el equipo, porque el mismo necesita ser descargado, procesado y borrado para poder colocársele a otros pacientes. NO requiere consulta médica. El tiempo de colocación es de aproximadamente 10 minutos.

  • Puede ingerir alimentos, no necesita estar en ayunas.

  • Debe traer la indicación del médico.

  • Debe bañarse antes de colocarse el equipo porque durante el monitoreo no se puede duchar, hasta ser retirado.

  • No debe untarse cremas, talcos, aceites, colonias, porque esto puede dañar el equipo

  • Debe de traer una ropa cómoda holgada, preferiblemente abierta con botones adelante (no traer franelas o ropas cerradas).

  • Manténgase tomando todos los medicamentos según la indicación de su médico tratante, especialmente los antihipertensivos.

  • No es necesario suspender los medicamentos si toma algunos.

  • No puede bañarse, ni nadar, ni realizar ejercicios durante el monitoreo de Holter.

  • Es importante que el paciente continúe con sus actividades diarias cotidianas, excepto bañarse y hacer ejercicios.

  • DISPONEMOS DE BRAZALETES PARA PACIENTES OBESOS!!!

No puede retirarse el equipo absolutamente para nada, en caso de algún problema, desconexión, etc, llamar urgente al teléfono: 0412.255.5522

Ud puede solicitar la realización de esta prueba en nuestro consultorio (de lunes a jueves), con disponibilidad inmediata, tanto para aquellos pacientes vistos por nuestra consulta como para aquellos que tengan otro médico tratante.

El examen incluye:

  1. Determinación de presión arterial ambulatoria durante 24 horas con equipo dual auscultatorio y oscilométrico.

  2. Interpretación por resultados, con recomendaciones y sugerencias terapéuticas para el médico solicitante del estudio.

  3. Informe detallado del comportamiento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca las 24 horas, análisis estadístico de los resultados obtenidos, tanto en período activo como en período de reposo, gráfico de las tendencias y datos medios de los resultados, entregado en las 24 horas hábiles siguientes a la recepción de vuelta del equipo.

  4. Cubierto por empresas aseguradoras (contra re-embolso).

  5. Se acepta el pago con tarjetas de débito y crédito

Maestro
visa-master

NOTA: La Espirometría es un examen TÉCNICO: La INTERPRETACIÓN DEL MISMO será hecha por SU MÉDICO TRATANTE en la consulta!

 

 

Ver también:

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

Última actualización: diciembre 31, 2013

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