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a oftalmoscopia es una técnica objetiva de suma importancia en la exploración clínica que permite no sólo el diagnóstico de alteraciones oculares, sino también incluso el de enfermedades sistémicas que pudieran haber pasado desapercibidas hasta ese momento ya que puede detectar los estados iniciales y los efectos fisiológicos tempranos de estas enfermedades, por lo que, además del diagnostico, este examen nos puede proporcionar información muy valiosa para el control evolutivo de la enfermedad. La oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso más dentro de la valoración física inicial de cada paciente.

El fondo de ojo es la única parte del organismo donde se puede observar en vivo el lecho vascular, de una manera sencilla y con magnificación mediante la oftalmoscopia, lo que permite sacar ciertas conclusiones en cuanto a cuál es el estado de los vasos en otros órganos y sistemas.

Entre las múltiples enfermedades que pueden evidenciarse mediante este examen, tenemos la diabetes, la hipertensión arterial, enfermedad cerebral, alteraciones renales, metástasis tumorales, leucemias, etc., por esta razón, este examen debe llevarlo a cabo todo médico.

El examen del fondo de ojo requiere de entrenarse en la práctica de la oftalmoscopia directa, para llegar a sacar provecho de todos los beneficios que este procedimiento puede aportar, por lo que es fundamental el conocimiento y correcto manejo del oftalmoscopio directo, además de un buen equipo.

El oftalmoscopio es un instrumento, con varias lentes y espejos que ilumina el interior del ojo a través de la pupila y cristalino, permitiendo el examen de la retina o del fondo de ojo. Existen muchas formas, siendo la más comúnmente utilizada la del oftalmoscopio manual diseñado para la visión amplificada (15x) directa, con una fuente de luz proyectada por medio de un espejo o un prisma al fondo del ojo del paciente, que se refleja en la retina y que coincide con la línea de visión del observador a través de la abertura.

El aumento que se obtiene al usar el oftalmoscopio directo se debe a que el ojo mismo sirve de lente de aumento simple (por la córnea y el cristalino). Su principal aplicación es la observación del fondo de ojo, aunque también pueden examinarse el resto de estructuras oculares, desde los párpados y el segmento anterior del ojo hasta los medios intraoculares y la retina.

El oftalmoscopio directo consta de un sistema de iluminación consistente en un foco situado en el propio instrumento, alimentado por baterías o corriente eléctrica, cuya luz se focaliza por una lente convexa condensadora y va a un prisma que envía ésta al ojo en estudio. Y un sistema de observación formado por un orificio o porción transparente en la parte superior del prisma, ante la cual se superponen lentes de valor distinto cóncavas o convexas insertadas en un disco que se puede mover a voluntad haciendo girar el disco para enfocar con precisión las estructuras del fondo.

El haz de luz generado en una lamparilla eléctrica se refleja en un espejo inclinado 45° o en un prisma que hace la misma función y se dirige hacia la pupila pasando por la mitad inferior de ésta. La luz refleja en el fondo de ojo, vuelve a salir por la mitad superior de la pupila y pasa rasante sobre el espejo y la recibe el observador que mira por un orificio situado inmediatamente por encima del espejo.

El centro del espejo no es plateado, de forma que a través del mismo se puede ver la retina iluminada.

El realizar una buena oftalmoscopia depende de una técnica exploratoria adecuada y de práctica constante para poder observar el fondo de ojo, inclusive en condiciones no ideales de exploración.

Su principio óptico, consiste en la proyección de la luz procedente del oftalmoscopio en el interior del ojo para que mediante su reflexión en el fondo el observador pueda obtener una imagen de las estructuras internas.

Proporciona una imagen directa de las estructuras retinianas amplificadas unas 15 veces.

Una exploración satisfactoria puede hacerse por lo general a través de una pupila no dilatada siempre que los medios (córnea, acuoso, cristalino, vítreo) sean transparentes; sin embargo, con la pupila dilatada puede explorarse una extensión mayor del segmento posterior periférico. Si no existe contraindicación médica, se prefiere la valoración del fondo de ojo con pupilas dilatadas, para lo cual se usa tropicamida al 1% o ciclopentolato al 1%, así como una habitación semi-oscura con el paciente sentado.

El máximo poder de resolución de la oftalmoscopia directa es de unas 70 µm, no siendo posible ver objetos menores de este tamaño, como capilares, pequeñas hemorragias o microaneurismas (dependiendo del equipamiento del oftalmoscopio).

En el examen en primer lugar se observan los vasos retinianos sobre un fondo rojo anaranjado que se pueden enfocar dando vueltas al disco del oftalmoscopio con el dedo índice ipsilateral. La exploración debe ser sistemática y en segundo lugar se debe localizar el disco o papila óptica, esto se logra siguiendo un vaso retiniano hasta encontrar su origen.

Disco óptico: es la zona donde se reúnen todos los axones de las células ganglionares, formando un paquete de fibras que constituyen el nervio óptico. Posee un tejido conectivo y glial de unión, así como vascularización dependiente de los vasos coroideos, en su parte profunda, y de los capilares retinianos, en su superficie. Es la parte visible del nervio óptico, su valoración debe incluir forma (redonda u ovalada en sentido vertical), color (rojo-anaranjado), bordes (bien delimitados), excavación fisiológica (zona pálida en el lado temporal de la papila cuyo tamaño es variable pero no debe sobrepasar la mitad del diámetro papilar). En realidad no se trata de un verdadero nervio sino de una prolongación diencefálica del sistema nervioso central, ya que no presenta vaina de Schwann y se halla rodeado por la piamadre, aracnoides y duramadre, es decir, las meninges. A partir de la papila los axones de las células ganglionares forman paquetes que están recubiertos de mielina, la cual enfunda las fibras del nervio óptico en las últimas etapas de la embriogénesis, desde el sistema nervioso central al disco óptico, deteniéndose a nivel de éste.

Las características generales del disco óptico o papila son:

• Forma. Redondeada con un diámetro aproximado de 1,5 mm en su eje vertical, siendo algo mayor que el horizontal. En ocasiones se observa un reborde pigmentado o semilunas blancas en el borde temporal.

• Límites. Son precisos, siendo más nítidos en el área temporal que en la nasal, y son más definidos en el anciano que en el niño, por la regresión senil que sufre el tejido de sostén fibroglial de la papila. En los polos superior e inferior podemos observar la entrada de las fibras nerviosas en la papila, especialmente visibles con luz verde.

• Coloración. Tiene un color blanco-rosado con más intensidad en los niños que en adultos. La presencia de una zona central blanca redondeada representa la excavación fisiológica, hallándose generalmente desplazada hacia la zona temporal del disco y nunca ocupa más de la mitad de su diámetro. Es necesario distinguirla de la excavación glaucomatosa, cuyos bordes tienen una caída brusca y en su progresión se acercan al borde temporal de la papila ocupando más de la mitad del diámetro del disco. Las excavaciones glaucomatosas son generalmente asimétricas en ambos ojos, a diferencia de la simetría de las fisiológicas.

• Elevación. Se halla prácticamente al mismo nivel que la retina circundante.

• Vasos. Tanto la arteria central de la retina, como la vena central, emergen del centro de ella, bien divididas o dividiéndose al aparecer. En un 25 % de las personas, del borde temporal de la papila surge un vaso dependiente de las ciliares posteriores que irrigará el área macular, es la arteria ciliorretiniana cuya presencia es importante, especialmente en los casos de una obstrucción de la arteria central de la retina, ya que estos vasos no presentan anastomosis. Básicamente se distinguen dos tipos de papila, la papila grande y la pequeña, además de las formas intermedias.
  La papila grande suele tener muy bien delimitados sus bordes, con una excavación que puede ocupar hasta el 50 % de su diámetro, pero, que no alcanza nunca sus bordes, siendo los márgenes de la excavación significativamente paralelos a los de la papila. Los vasos suelen emerger en la zona nasal de la excavación.
  La papila pequeña es rojiza, de bordes más imprecisos; los vasos aparecen en la porción central y no suele tener excavación. Es necesario distinguirla del edema de papila, por la riqueza de tejido que tiene.
  Las formas intermedias son la amplia variedad de aspectos existentes entre la papila grande y la pequeña.

Vasos retinianos: comprenden la arteria y vena central de la retina. Al emerger en el disco óptico (aunque pueden emerger divididas), la arteria central de la retina se divide en cuatro ramas y van a nutrir cada una de ellas un cuadrante retiniano; así, se denominan como arteria temporal superior, temporal inferior, nasal superior y nasal inferior. A cada arteria le corresponde una vena que llevará el mismo nombre, cruzándose en su trayecto numerosas veces. Las arterias son de un color rojo claro, debido a la observación de la columna sanguínea a través de sus paredes transparentes, son más estrechas que las venas (relación arterio-venosa normal 2:3 a 3:5) con una reflejo central de 1/3 de su calibre que corresponde al brillo de su pared y no pulsan a diferencia de las venas. Las venas tienen un color rojo más oscuro, con un trayecto más sinuoso, presentando en ocasiones pulsaciones espontáneas a nivel papilar sin significado patológico.

Los vasos retinianos al entrecruzarse comparten una vaina adventicia, por esto las arterias esclerosadas pueden deprimir las vénulas y producir los llamados cruces arteriovenosos patológicos. Al mismo tiempo se debe valorar la retina, cuya coloración suele ser roja-anaranjada, pero es variable en función de la raza del paciente; en general es más delgada en la periferia nasal y por tanto más pálida en esta zona, no tiene exudados, hemorragias ni zonas cicatriciales en personas sin patologías.

Por último se valora la mácula, que se encuentra a dos o tres diámetros de disco hacia el lado temporal, en el plano horizontal, tiene un color rojo más oscuro en la retina y en su centro tiene la fóvea (mancha oscura central) que produce un reflejo puntiforme brillante, más fácil de ver si el paciente mira a la luz, sin embargo suele ser molesto ya que esta es la zona de visión más precisa, razón por la cual se deja de último en el examen. La mácula está altamente especializada para la visión con niveles luminosos altos (visión diurna), y ampliamente capacitada para distinguir las formas y los colores. Histológicamente, en ella, sólo se encuentran fotorreceptores conos. En su centro encontramos una zona deprimida y no vascularizada por los vasos retinianos, que se denomina fóvea. Alrededor de la mácula comienzan a aparecer los bastones, fotorreceptores responsables de la visión con poca luz (visión nocturna), que se hallan en gran proporción en las zonas periféricas de la retina.

La oftalmoscopia se practica como parte de un examen físico de rutina con el fin de detectar y evaluar los síntomas de las enfermedades oculares o si se sospecha la existencia de enfermedades sistémicas, entre las cuales merece destacar la diabetes y la hipertensión arterial. Todas estas situaciones justifican la realización de un examen de fondo de ojo, con el objeto de encontrar alteraciones ya sea a nivel de retina, de los vasos sanguíneos, arteriolas y vénulas del fondo de ojo o bien del disco óptico.

Retinopatía hipertensiva grado II	Retinopatía hipertensiva grado IV	Retinopatía diabética proliferativa

También puede ser de gran valor en cefalea, antecedentes de traumatismo ocular, traumatismo craneoencefálico o presencia de disminución de la agudeza visual.