El herpes
zoster, llamado también "culebrilla", es una erupción vesicular aguda
muy dolorosa, limitada a la región de la piel inervada por un solo
ganglio sensitivo, producida por la activación endógena del virus
varicela-zoster (VVZ), el mismo que causa la varicela o "lechina",
que había permanecido latente después de un ataque anterior de dicha
enfermedad eruptiva.
Por lo general se presenta en adultos y con raras excepciones, los
pacientes sólo lo sufren una vez.
En los pacientes inmunodeficientes, así como en aquellos que toman
fármacos inmunosupresores, puede producirse diseminación generalizada
que ponga en peligro la vida.
Si bien la enfermedad era conocida desde la
antigüedad por los griegos con el nombre de "zoster" o "zona",
(Zoster, la correa usada por
el guerrero para sostener su armadura. En el caso de las damas, Zona, el
corsé, cuyo propósito principal era decorativo)
no es sino hasta
1.852 cuando Moore señaló por primera vez, su identidad epidemiológica
con la varicela y más de un siglo después, en 1.976, Weller y
colaboradores establecieron la similitud etiológica de las dos
enfermedades, al comprobar que los virus recuperados de ambas eran
idénticos.
El virus de la varicela-zoster es un miembro del
grupo de los herpesvirus.
La partícula viral (virión) tiene un diámetro
de 150–200 nm y consta de una cubierta lipídica con espículas de glucoproteínas y una
nucleocápside que engloba al ADN de doble cadena, como
material genético.
Proveniente del acervo cultural de nuestros pueblos,
todavía hay quienes creen que la enfermedad es de causas esotéricas y
buscan curación de parte de chamanes y curanderos.
La infección por el VVZ es universal; los casos
de herpes zoster ocurren durante todo el año, con una frecuencia de 5
por 1000 por año, tanto en los Estados Unidos como
internacionalmente y aunque es más frecuentes en personas mayores,
entre 60 y 80 años, también puede presentarse a cualquier edad.
Los humanos son el único reservorio del VVZ, el cual
es extremadamente infeccioso. Hasta un 90% de los individuos
susceptibles expuestos al virus desarrolla varicela después del contacto
con un individuo infectado y tanto los pacientes con varicela como con
herpes zoster pueden transmitir el virus. La reactivación del virus
varicela-zoster ocurre en casi el 10–20% de aquellas personas que han
padecido la varicela (infección primaria); por lo general esto ocurre
sólo una vez en la vida de una persona.
Las situaciones asociadas con la
reactivación viral incluyen entre otras, el estrés, el envejecimiento, los
tratamientos inmunosupresores y las enfermedades que causan
inmunodeficiencia, como la infección por VIH.
Sin embargo, el VVZ es extraordinariamente lábil y en
el caso del herpes zoster, la transmisión puede producirse por el
contacto físico con las lesiones vesiculares. Los pacientes con varicela
son contagiosos 2 días antes de la aparición del exantema hasta que
todas las lesiones tienen costra (normalmente 4–5 días después de la
aparición del exantema). Los pacientes con herpes zoster pueden
transmitir de vez en cuando la infección y causar varicela en individuos
susceptibles, aunque en este caso el periodo de infectividad es más
corto.
Los individuos con herpes zoster también pueden
transmitir el virus a partir de las secreciones respiratorias, pese a
que se piensa que el periodo de infectividad es mucho más corto.
Si un adulto que no ha tenido varicela se expone al virus del herpes
zoster, por lo general presentará un caso severo de varicela en lugar de
herpes.
Todos los virus herpes comparten una
característica común: después de la infección primaria, el virus no se
elimina del organismo, sino que permanece latente en los ganglios de la
raíz nerviosa dorsal y puede, posteriormente, reactivarse para causar
enfermedad recurrente.
De tal manera que cuando aparece el exantema de la varicela (erupción),
el virus puede diseminarse desde la piel a través de sus nervios
sensoriales hasta los ganglios de la raíz nerviosa dorsal, cercanos a la
médula espinal, donde permanece latente, a menudo durante muchos años.
En cualquier momento en que se altere el sistema inmunológico,
específicamente la inmunidad mediada por células, el virus puede
reactivarse y causar el herpes zoster.
Cuando se reactiva, se disemina por el
mismo nervio por donde llegó al ganglio de la raíz dorsal, causando
primero dolor o quemazón intensa. La erupción típica aparece a los dos o
tres días, después de que el virus llega a la piel.
El virus se presenta en forma de
pequeñas ampollas rojas (vesículas) confluentes en la piel, que son muy
similares a la varicela en su etapa inicial. La erupción se maximiza en
los siguientes tres a cinco días y luego las ampollas se rompen formando
úlceras pequeñas, las cuales se comienzan a secar y a formar costras,
que a su vez se desprenden en dos o tres semanas y dejan la piel rosada
en proceso de cicatrización.
Las
lesiones por lo común aparecen en un solo dermatoma (área corporal
inervada por un mismo nervio espinal) y solamente en un lado del cuerpo
(unilateral). El tronco es el área más comúnmente afectada, mostrando un
cinturón de erupción desde la columna vertebral, alrededor de un lado
del tórax. También pueden aparecer en el cuello o la cara, afectando
alguna de las 3 ramas del nervio trigémino en la cara: la superior (más
frecuentemente, 15% de los casos) que va a la frente y excepcionalmente
a la rama media que va a la parte central de la cara o la inferior a la
parte inferior de la misma. El compromiso de dicho nervio puede producir
lesiones en la boca o en los ojos, estas últimas pueden llevar a ceguera
permanente.
El
compromiso del nervio facial puede causar el síndrome de Ramsay Hunt con
parálisis facial, pérdida de la audición, pérdida del gusto en la mitad
de la lengua y lesiones de piel alrededor de la oreja y del conducto
auditivo externo. En muy pocas ocasiones, se involucran los genitales o
la parte superior de la pierna.
El herpes puede complicarse hasta
en el 25%, con una
condición conocida como
neuralgia post-herpética
(NPH), que es una
persistencia de síntomas sensoriales (dolor, parestesias e
hipersensibilidad local) en el área donde ocurrió el herpes después del
episodio inicial, que puede durar como una verdadera pesadilla, de
más de 1 mes y que puede durar años.
Es la complicación más frecuente del Herpes Zoster. La aparición
de NPH, tras el episodio de herpes zoster es muy poco frecuente en
pacientes (<10%) con edades menores a 60 años, pero puede presentarse
hasta en un 40% en pacientes con edades superiores a 60 años.
El nervio queda afectado tras la inflamación y necrosis hemorrágica
producida por la infección del virus. La movilización de partículas
virales de los nervios sensoriales a la piel también contribuye a la
aparición del dolor. No suele haber un periodo asintomático tras la
resolución de las lesiones cutáneas.
Se manifiesta como dolor quemante, constante y que suele interferir el
sueño. Pueden presentar alodinia (aparición de dolor con estímulos
normalmente no dolorosos). Así mismo, los pacientes pueden presentar
áreas de anestesia (termal, vibratoria) o parestesias.
Este dolor
puede ser lo suficientemente severo como para incapacitar a la persona,
especialmente si es de edad avanzada. Aunque 50% ó más de los pacientes
con neuralgia post-herpética pueden curarse entre 1 y 2 años después de
su inicio, el resto de los pacientes pueden sufrirla de por vida.
Tratamiento
Si
bien en nuestros pueblos es tradicional la utilización de cataplasmas
con una planta llamada "yerba mora" (Solanum nigrum) aplicada
sobre las lesiones vesiculosas, el tratamiento médico se basa en la
utilización de fármacos antivirales, entre los que destacan: Valaciclovir, Aciclovir y Famciclovir.
Para mayor efectividad y disminuir la probabilidad de presentar
neuralgia post-herpética, deben iniciarse (a las dosis correctas) dentro de las 72 horas de la
aparición del dolor o sensación de ardor y preferiblemente, antes de la
aparición de las ampollas características. Si el
paciente inicia un antiviral, pero NO UTILIZA LAS DOSIS CORRECTAS,
tendrá MAYOR PROBABILIDAD de presentar complicaciones.
Todos los antivirales (a las dosis correctas) descritos acortan el curso, disminuyen el dolor y reducen las
complicaciones. Por lo general se suministran en dosis orales y
aquellos pacientes gravemente comprometidos, como los que tienen SIDA,
pueden requerir terapia intravenosa.
Por lo general, si son utilizados en la DOSIS CORRECTA, las lesiones
activas comienzan a mejorar muy rápidamente y NO SIGUEN APARECIENDO
NUEVAS LESIONES. La aplicación del antiviral en forma de "cremita" un
par de veces al día NO ES SUFICIENTE; por lo general se utilizan DOSIS
ALTAS DEL ANTIVIRAL para que sea EFECTIVO.
Los corticoesteroides, como la prednisona, pueden
emplearse en ocasiones para reducir la inflamación y el riesgo de
neuralgia post-herpética. Estos han mostrado ser más efectivos en los
ancianos, pero tienen ciertos riesgos que deben sopesarse antes de
indicarlos.
Los analgésicos, pueden ser necesarios para calmar el
dolor. Los antihistamínicos pueden usarse en forma tópica u oral para
reducir el prurito y el dolor. Las compresas húmedas frías pueden
reducir el dolor. Los baños calmantes y lociones a base de avena
coloidal, baños de fécula o lociones de calamina pueden ayudar a aliviar
el prurito y la molestia.
El herpes zóster usualmente desaparece en dos o tres
semanas y muy rara vez reaparece. Si éste involucra nervios motores
puede causar parálisis temporal o permanente de los nervios
involucrados. La neuralgia puede persistir por años, particularmente si
el nervio trigémino resultó afectado.
Si el (la) paciente tiene MÁS DE 2 SEMANAS CON
LOS SÍNTOMAS y sigue con dolor en el área, presenta lo que se denomina una
neuralgia post-herpética (persistencia
del dolor en el área donde ocurrió el herpes después 1 mes del del
episodio inicial e incluso después de desaparecer las lesiones del
zóster). No hacen falta ecosonografías,
tomografías ni otros estudios especiales, ya que van a resultar NORMALES. El
problema es debido al daño producido por el virus en el nervio afectado.
Si usted padece de herpes zóster,
por favor
consulte a su médico y siga estrictamente sus indicaciones. Si
después de haber leído todo esto, además del tratamiento, usted cree y
desea que le "recen", hágalo, no le va a hacer daño, pero eso sí,
¡NO ABANDONE NI MODIFIQUE EL TRATAMIENTO ANTIVIRAL,
no tomarlo
o tomarlo a dosis incorrectas, puede ser el peor error de su vida!
Observación: Con la publicación de este
artículo no pretendemos revisar exhaustivamente las manifestaciones
clínicas, complicaciones y tratamiento del herpes zóster, sólo dar
una visión general acerca del tema!.
Referencias:
- TIERNEY, L.
Diagnóstico clínico y tratamiento. Ed. Manual Moderno. 1.998.
- Reyes,
H. y Navarro, P. Enfermedades
infecciosas virales. Ed. Disinlimed. 1990. pp: 89-100.
- Grose C. Varicella-zoster virus infections.
In: Oski FA et al., eds. Principles and practice of pediatrics. 3rd
edn. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1994: 1332-6.
- STANKUS, S. Management of Herpes Zoster (Shingles)
and Postherpetic Neuralgia. Am. Ac. Family
Physicians. Ap.15, 2000. http://www.aafp.org/afp/20000415/2437.html
- Varicella Zoster Virus. http://www.herpes.on.net/vzv/Default.htm
- Herpes Zoster (Shingles). http://www.skinsite.com/info_herpes_zoster.htm
- Herpes zoster - Información general.
http://pcs.adam.com/ency/article/000858.htm
- CDC. Prevention of varicella. Morb Mortal Wkly Rep
1996; 45 (RR-11): 1-36.
- http://www.zonaverde.net/solanumnigrum.htm
- http://www.worldwidevaccines.com/public/diseas/var9_sp.asp
|
|
|
| Medicina Interna |
| |
| Ambulatorio Medis. |
|
Av. José María Vargas.
Centro Comercial Santa Fe. |
| Nivel C3. Consultorio 2.
|
| Caracas. Venezuela. |
:
@rigotordoc |
| |
|
