Existe poca información acerca de la seguridad del uso crónico de los AINEs en pacientes hipertensos con enfermedad arterial coronaria. En su trabajo encontraron un aumento significativo en los resultados adversos cardiovasculares, principalmente debido a un incremento en la mortalidad cardiovascular. Este no es el primer estudio que muestra que hay un daño potencial de estos agentes, pero refuerza aún más esa preocupación.

Los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas han demostrado que la inhibición selectiva de la ciclooxigenasa-2 (producida por fármacos como el celecoxib) incrementan riesgo de infarto de miocardio. Este hallazgo probablemente resultó en un uso más frecuente de los AINEs no selectivos como una alternativa para los síndromes de dolor crónico, sin embargo, los datos actuales son incompletos en lo que respecta al perfil de seguridad cardiovascular de estos agentes.

Entre los pacientes con una baja prevalencia de enfermedad arterial coronaria que utilizaban aspirina, los estudios han documentado un aumento de riesgo cardiovascular con diclofenaco. Naproxeno e ibuprofeno son generalmente considerados como agentes seguros; sin embargo, una red de meta-análisis de más de 100.000 pacientes documentaron un mayor riesgo de accidente cerebrovascular con ibuprofeno.

En los pacientes con enfermedad coronaria establecida, la aspirina es inequívocamente beneficiosa. Sin embargo, los datos sobre el uso concomitante de aspirina y los AINEs son limitados. En un estudio, el uso de aspirina más ibuprofeno (por lo menos 1200 mg al día) después de un infarto agudo de miocardio se asoció con un aumento de 2,2 veces en la mortalidad, a pesar de la relativamente corta duración de uso (mediana 37 días).

En resumen, la actual base de datos es incompleta respecto a la seguridad a largo plazo de los AINEs, especialmente entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria. Adicionalmente, la mayoría de estos estudios no fueron diseñados para medir o controlar la presión arterial durante el seguimiento, y además, carecían de una adecuada captura prospectiva de futuros eventos cardiovasculares. El Estudio INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study) brindó la oportunidad de investigar más a fondo la relación entre el uso crónico de AINEs, en pacientes recibiendo tratamiento antihipertensivo, y los eventos adversos. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre el uso crónico de AINEs, la presión arterial y los resultados adversos cardiovasculares en pacientes hipertensos con enfermedad arterial coronaria en el estudio INVEST.

Este estudio observacional, es particularmente relevante para la práctica diaria, porque los pacientes incluidos eran típicos de los que se observan en las consultas de medicina interna, geriatría y cardiología, todos pacientes de mayor edad, con hipertensión arterial y cardiopatía isquémica estable clínicamente.

En el mismo, Bavry y sus colaboradores no fueron capaces de diferenciar entre los diferentes AINEs utilizados en el estudio: la mayoría de los participantes estaban tomando ibuprofeno, naproxeno o celecoxib, y hasta que se hagan más exhaustivas investigaciones, consideran los riesgos de los AINEs como un "un efecto de clase",  por lo que su uso, particularmente crónico, evitarse siempre que sea posible.

Dentro de la gran cohorte de más de 22.000 pacientes incluidos en el INVEST, Bavry y colaboradores identificaron los pacientes que reportaron haber tomado AINEs en cada visita de seguimiento y los llamaron: usuarios crónicos (n = 882). Muy frecuentemente, estos pacientes estaban tomando dichos fármacos para enfermedades como la artritis reumatoide, osteoartritis y dolor lumbar.

Compararon los usuarios crónicos de AINEs con aquellos que sólo de forma intermitente (n = 7.286) o nunca (n = 14.408) utilizaron AINEs durante un promedio de 2,7 años y se ajustaron los resultados posibles factores de confusión.

El desenlace primario: un "compuesto" de muerte por cualquier causa, infarto miocárdico no mortal o ACV no mortal, se presentaron en una tasa de 4,4 casos por 100 pacientes-año en el grupo de los usuarios crónicos de AINEs frente a 3,7 eventos por 100 pacientes-año en el grupo de usuarios NO crónicos (Razón de Riesgo [RR] ajustada 1.47, p = 0,0003). El método de regresión de Cox se utilizó para construir un análisis multivariado para el resultado primario.

 

 

El resultado final evidenció más del doble en el riesgo de muerte por causas CV en el grupo de los usuarios crónicos de AINEs comparados con los no usuarios o usuarios poco frecuentes (RR ajustado 2,26, p <0,0001). La presión arterial modificó la relación entre la exposición crónica de AINEs y los resultados adversos ( p para la interacción <0,0001). La RR ajustada para el evento primario y la presión arterial sistólica promedio (en incrementos de 10 mm Hg) se muestran para los dos grupos en la Figura 1. Para los usuarios crónicos de AINEs, el riesgo del evento primario se incrementó notablemente con una presión arterial sistólica promedio >150 mm Hg (aunque con amplios intervalos de confianza), en comparación con los pacientes con una presión arterial sistólica de 130-140 mm Hg.

Como una nota adicional, durante el seguimiento prolongado de la cohorte de EE.UU., se cuantificaron 833 usuarios crónicos de AINEs y 16.298 usuarios NO crónicos de AINEs. Durante un periodo medio de seguimiento de 7,6 años (mediana de 8,4 años, 130.772 años-paciente), la mortalidad fue significativamente mayor desde temprano en el grupo de uso crónico de AINEs (RR ajustada = 1,24, IC 95%, 1,05-1,47 ; P = 0,013).

Una reciente actualización de la Sociedad Americana de Geriatría acerca del tratamiento del dolor crónico en las personas mayores recomienda paracetamol como agente de primera línea y sugieren que los AINEs no selectivos o los inhibidores COX-2 sean utilizados sólo con extrema precaución y los resultados del presente trabajo apoyan esta recomendación.

Según Bavry, se necesitan más estudios para caracterizar mejor los riesgos de estos agentes, que son ampliamente utilizados y ampliamente disponibles, y tal vez los riesgos son menospreciados y están trabajando en el siguiente nivel de estudios para tratar de identificar cuáles son los agentes más nocivos.
 

 

Referencia:

• Bavry AA, Khaliq A, Gong Y, et al. Harmful effects of NSAIDs among patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med 2011; 124:614-620