La trombosis del stent: una terrorífica complicación de las angioplastias coronarias!

Una de las complicaciones más temidas tras angioplastia arterial coronaria es la trombosis del stent. Este catastrófico evento adverso por lo general conduce a un infarto agudo de miocardio con alta mortalidad. La trombosis de los stent a menudo se produce tempranamente, dentro de los primeros 30 días de la implantación, en los pacientes que reciben stents coronarios de metal sin revestimiento. Sin embargo, los pacientes que les son implantados stents liberadores de fármacos infrecuentemente desarrollan trombosis tardía del stent muchos meses e incluso años después de la implantación de estos dispositivos. Afortunadamente, la trombosis de stent es un evento poco frecuente.

La angioplastia es un procedimiento para abrir vasos sanguíneos del corazón, llamados arterias coronarias, que presentan obstrucción o estrechamiento. Un stent (endoprótesis vascular) de la arteria coronaria es un pequeño tubo en malla de metal que se expande dentro de dicha arteria. Un stent a menudo se coloca después de la angioplastia y ayuda a prevenir que la arteria se cierre de nuevo. Un stent liberador de fármaco contiene el medicamento que ayuda a impedir el cierre de la arteria y al igual que otros stent coronarios, éste se deja permanentemente en la arteria.
 

Para colocar el stent el médico insertará un catéter (sonda flexible) a través de la incisión hasta una arteria, generalmente en la región inguinal aunque puede también hacerse a través del brazo y a través de imágenes de rayos X en vivo se guiará cuidadosamente el catéter hasta el corazón y las arterias. Inyectando un medio de contraste se resaltará el flujo sanguíneo a través de las arterias, con lo que se podrá visualizar cualquier bloqueo en los vasos sanguíneos del corazón (arterias coronarias). Para el procedimiento se pasa un alambre guía hasta y a través del bloqueo y luego se pasa un catéter con un globo sobre el alambre guía hasta donde está el bloqueo. El globo que está en el extremo se infla, con lo cual se abre el vaso bloqueado y se restablece el flujo sanguíneo apropiado al corazón.

Luego se puede colocar un stent (tubo de malla de alambre) en el área bloqueada. El stent se inserta junto con el catéter con el globo. Éste se expande cuando el globo se infla y se deja luego allí para ayudar a mantener la arteria abierta. No toda obstrucción de las arterias coronarias puede tratarse con angioplastia. Algunos necesitan injerto de revascularización coronaria (cirugía del corazón). La angioplastia generalmente es segura, pero pueden presentarse complicaciones dentro de las cuales una de las más temidas es la reoclusión por trombosis local.

Los factores que favorecen la trombosis del stent incluyen: problemas técnicos durante la implantación del stent, los pacientes que se someten a la colocación del stent tras un síndrome coronario agudo o cuando está presente la diabetes mellitus y los pacientes con una resistencia intrínseca a la terapia antiplaquetaria.

El factor más importante que lleva a la trombosis de stent es la interrupción del tratamiento antiplaquetario, particularmente de la administración de clopidogrel.

Debido a que la trombosis tardía del stent es una complicación de todo stent liberador de fármacos, el clopidogrel y aspirina como terapia prolongada es esencial para los pacientes a los que se les implanten estos últimos.

La trombosis de los stent de metal no liberadores de fármacos ocurre generalmente durante los primeros 30 días después de la implantación del stent y por lo tanto, la terapia con clopidogrel puede ser descontinuada después de al menos un mes de la administración en estos pacientes. Sin embargo, muchos cardiólogos apoyan el tratamiento con clopidogrel continuo por 3 meses después de la colocación del stent de metal no liberador de fármacos.

La reendotelización de stents liberadores de fármacos (el recubrimiento del stent por su interior por endotelio) se ha visto comprometida secundaria a los productos impregnados en el recubrimiento del stent. Una reendotelización incompleta ha sido documentada ocasionalmente en pacientes que recibieron un stent liberador de fármaco más de 2 años antes y se cree que la cobertura incompleta de los extremos del stent es la causa de la incipiente trombosis del mismo. En consecuencia , la terapia con aspirina y clopidogrel se debe continuar por lo menos 12 meses después de la colocación del estos stents liberadores de fármacos.

En este momento, todavía no está claro si la terapia antiplaquetaria dual con aspirina + clopidogrel puede interrumpirse después de tan sólo 12 meses de administración continua en pacientes con stents liberadores de fármacos. Hay estudios clínicos actualmente en curso que están abordando este problema y los médicos deben estar atentos a los resultados publicados de estos estudios en un futuro próximo. En nuestras prácticas clínicas propias, si los pacientes toleran la terapia antiplaquetaria dual, por lo general continuamos con la terapia dual por lo menos durante 2 años y a veces indefinidamente en pacientes con evidencia de enfermedad aterosclerótica arterial en otras regiones, por ejemplo, las arterias carótidas o las femorales.

Las dificultades se presentan cuando los médicos que atienden a pacientes con stents liberadores de fármacos en las siguientes circunstancias: 1: Pobre cumplimiento del tratamiento por el paciente por factores personales o incluso por el costo económico del clopidogrel.  Si la terapia con clopidogrel representará una carga financiera para el paciente, debería preferirse un stent metálico. Los pacientes que se consideran de alto riesgo para el mal cumplimiento deben ser cuidadosamente aconsejados sobre la necesidad de la terapia antiplaquetaria continua después de la colocación del stent. Si los médicos involucrados en el cuidado de estos pacientes siguen preocupados acerca del cumplimiento, un stent de metal desnudo probablemente debería ser usado en lugar de un dispositivo liberador de fármacos.

2: Las complicaciones de sangrado secundarias a o aumentadas por la terapia antiplaquetaria dual. Estas se pueden abordar mediante el control de la fuente del sangrado y, a veces con gran cuidado, por modesta reducción de la dosis de aspirina y clopidogrel. Una situación de alto riesgo de potenciales complicaciones hemorrágicas ocurre en pacientes que toman warfarina para profilaxis de eventos trombóticos, por ejemplo, por una fibrilación auricular, y luego someterse a una intervención coronaria percutánea con implantación de un stent liberador de fármacos. Estos pacientes se colocan ahora en triple terapia anticoagulante (aspirina, clopidogrel y warfarina), y están en muy alto riesgo de sangrado. Muchos cardiólogos tratan de mantener la estrecha relación normalizada internacional a 2,0 en estos pacientes en un intento de prevenir la hemorragia . Si esta estrategia verdaderamente resulta en menos sangrado no se conoce en este momento. Sin embargo, este enfoque parece ser racional.

3: Los pacientes con stents liberadores de fármacos que requieren cirugía no cardíaca urgente o electiva y que están tomando aspirina y clopidogrel: La terapia antiplaquetario, especialmente con clopidogrel, se asocia con mayor sangrado postoperatorio. Las complicaciones hemorrágicas pueden ser catastróficas si una intervención neuroquirúrgica es planificada.En otras situaciones quirúrgicas, el sangrado puede requerir transfusiones con las consiguientes complicaciones potenciales de ellas.

Muchos cirujanos no están de acuerdo con operar pacientes que han sufrido recientemente una angioplastia con implantación de un stent liberador de fármacos y que requieren terapia continua con aspirina y clopidogrel. Si la intervención quirúrgica prevista es electiva, a menudo es prudente retrasar la operación hasta que el paciente con un stent liberador de fármacos en terapia antiplaquetaria dual tenga al menos 1 año. Si la cirugía es urgente, el tratamiento postoperatorio con un bloqueador intravenoso de la glicoproteína IIbIIIa durante varios días seguidos por la reanudación de la terapia antiplaquetaria dual oral es una opción posible. Una segunda opción consiste en la administración de dosis terapéuticas completas de heparina con la interrupción del tratamiento antiplaquetario durante el menor período de tiempo como sea posible durante el período perioperatorio. Actualmente no hay suficientes datos disponibles para ayudar a decidir cuál de estas dos opciones estratégicas utilizar. Si la cirugía es urgente, pero no una emergencia, los pacientes pueden interrumpir la terapia con aspirina y clopidogrel durante 5 a 7 días antes de la intervención quirúrgica planeada y recibir tratamiento con heparina. Se suspende la heparina en la mañana de la cirugía, se reanuda durante el período postoperatorio temprano, y se continua durante varios días después hasta que la terapia antiplaquetaria dual se ha reanudado, a menudo con una dosis de carga de 300 a 600 mg de clopidogrel. (Aunque NO de una forma ortodoxa, en lugar de la heparina se puede utilizar un inhibidor del factor Xa [rivaroxaban] o un inhibidor de la trombina [dabigatran], siendo más fácil el manejo del paciente ya que se administra por vía oral y no es necesario el control de PTT)

Cirugías menores, tales como cirugía odontológicas, dermatológicas y cirugía de cataratas, casi siempre se pueden realizar sin interrumpir la terapia antiplaquetaria dual. Los internistas claramente necesitan trabajar en estrecha relación con los cirujanos cuando los pacientes son enviados a intervenciones quirúrgicas.

Una situación que se ha demostrado recientemente es la atenuación de la acción antiagregante del clopidogrel por los inhibidores de la bomba de protones, mal llamados "protectores gástricos". El omeprazol inhibe una de las isoenzimas de la familia del receptor CYP2, lo que disminuye la actividad antiplaquetaria del clopidogrel. La Administración de drogas y alimentos en Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) ha emitido una advertencia con respecto a esta interacción, pero los estudios clínicos son variados en cuanto a su efecto. En la actualidad, no existe una respuesta concluyente, sin embargo, algunos expertos recomiendan mantener el tratamiento con los inhibidores de la bomba de protones si está indicado por un riesgo documentado para hemorragia digestiva.

Algunos clínicos recomiendan el cambio a otro de los inhibidores de bomba de protones con menos efecto en el clopidogrel, tal como el pantoprazol, o a un bloqueador de los receptores H2 de histamina, pero esto no ha sido concluyentemente demostrado ser una estrategia eficaz. El uso concomitante de clopidogrel y un inhibidor de la bomba de protones en pacientes con un síndrome coronario agudo se asoció con un mayor riesgo de resultados adversos en comparación con el uso de clopidogrel sin un inhibidor de la bomba de protones. Este hallazgo sugiere que el uso concomitante de un inhibidor de la bomba de protones puede estar asociado con la atenuación de los beneficios de clopidogrel tras un síndrome coronario agudo.

La trombosis del stent es una complicación potencialmente mortal después de la implantación de un stent coronario. Debe hacerse el mayor esfuerzo para convencer a los pacientes a continuar con la terapia antiplaquetaria dual por lo menos 30 días después de insertar un stent metálico sencillo y durante 12 meses después de colocar uno liberador de fármacos. Los pacientes que requieren cirugía después de la implantación del stent en la actualidad representan un reto para los clínicos implicados en su cuidado.

Referencias:

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier Medicina Interna   Ambulatorio Medis. Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe. Nivel C3. Consultorio 2. Caracas. Venezuela. : @rigotordoc