Localizarían en el ciclo cardíaco.
Si se producen durante la sístole
ventricular, es decir, entre el primero y el segundo ruidos, se
denominan soplos sistólicos; si ocurren durante la diástole ventricular,
es decir, entre el segundo y el primero que le sigue, se denominan
diastólicos. Mientras los soplos diastólicos denotan casi siempre
enfermedad cardíaca, los sistólicos se producen también en individuos
normales.
Topografía y
transmisión.
Constituyen los índices más fieles
del lugar de origen de un soplo, en el sentido de que los soplos suelen
oírse mejor o son más intensos en la zona del tórax más cercana al punto
de origen. Su transmisión se produce sobre todo según la dirección de la
corriente sanguínea; ello explica la frecuencia con que el soplo
sistólico aórtico se transmite hacia las carótidas, el soplo de la
insuficiencia mitral crónica (con dilatación ventricular y auricular)
hacia la axila, y el soplo de la insuficiencia mitral aguda (sobre todo
por rotura de la valva posterior) hacia la base.
No obstante, se ha demostrado que
los soplos se transmiten también por las estructuras óseas hacia la
periferia más o menos lejana del punto de origen, según su intensidad.
Ello explica que soplos intensos de origen pulmonar, de una comunicación
intraventricular e incluso de una insuficiencia mitral, puedan a veces
oírse, además, en la región del cuello. Los soplos muy intensos se
propagan por vía ósea muy lejos del lugar de origen, siendo posible en
ocasiones auscultarlos incluso en la región del codo y la muñeca.
Intensidad.
Se valoran, de menor a mayor
intensidad, en los grados 1 al 6. Los soplos de grado 1 son débiles y
sólo audibles en buenas condiciones auscultatorias y tras unos pocos
segundos de auscultación; los de grado 2 son también débiles, pero se
oyen inmediatamente; los de grado 3 presentan una intensidad moderada;
los de grados 4, 5 y 6 son soplos muy intensos, siendo los de grado 6 de
una intensidad tal que incluso se oyen con el estetoscopio retirado unos
milímetros de la pared torácica.
Los soplos sistólicos de grados 1
o 2 pueden denotar cardiopatía, sobre todo los últimos, pero es más
frecuente auscultarlos en individuos sin evidencia de enfermedad
cardíaca. Los soplos de grado 3 sólo en ocasiones aparecen en individuos
normales. En la valoración de la intensidad de los soplos se debe tener
siempre en cuenta la distancia entre el corazón y el estetoscopio, ya
que soplos muy débiles pueden ser de mediana intensidad en los sujetos
delgados y por el contrario, soplos intensos pueden aparecer débiles en
individuos obesos o enfisematosos.
Cualidad y timbre.
A veces la cualidad del soplo
expresa el lugar de origen. Pueden ser soplos retumbantes los de la
estenosis aórtica y pulmonar; en chorro de vapor, los de la
insuficiencia mitral o aórtica; silbantes o piantes, los de las
calcificaciones valvulares; en rasgadura, el de la comunicación
interventricular y en maquinaria, el del ductus arteriosus. Estas
características, no obstante, presentan enormes variaciones en una misma
lesión valvular. Son soplos de alta frecuencia los diastólicos de la
insuficiencia aórtica o pulmonar y además, su intensidad es débil. Son
soplos de baja frecuencia los diastólicos de la estenosis mitral.
Longitud y
configuración.
Los soplos sistólicos se denominan
holosistólicos o pansistólicos cuando ocupan toda la sístole,
mesosistólicos si son más cortos y se localizan hacia la mitad de la
sístole y precoces o tardíos en sístole, según ocupen la primera o la
segunda mitad, respectivamente.
Los soplos pansistólicos suelen
guardar una intensidad constante en toda su longitud, que abarca desde
el primero hasta el segundo ruidos cardíacos. Se deben a insuficiencia
mitral, insuficiencia tricúspide o comunicación interventricular, pues
sólo en estas alteraciones existe un gradiente de presión a lo largo de
toda la sístole y por tanto, un flujo de sangre que persiste durante la
totalidad de dicha fase.
Los soplos mesosistólicos se
manifiestan de modo característico cuando la válvula aórtica o pulmonar
no está suficientemente abierta por estenosis o por aumento
desproporcionado del flujo, como ocurre en los estados hipercinéticos
(soplos inocentes) e insuficiencia aórtica o en la dilatación de la raíz
aórtica (en aterosclerosis, etc.) y pulmonar. Todos estos soplos
aparecen algo después del primer ruido y desaparecen poco antes del
segundo, alcanzando su máxima intensidad hacia la mitad.
Esta configuración se debe a que
el gradiente aumenta progresivamente a lo largo de la sístole y
disminuye luego, antes de que ésta finalice. Debido a su configuración
se los denomina soplos romboidales, y puesto que se producen durante la
eyección o salida de sangre desde los ventrículos a los grandes vasos,
también reciben el nombre de soplos de eyección.
Muchos autores prefieren evitar la terminología de soplo pansistólico,
mesosistólico y de eyección debido, por una parte, a que a veces es
difícil determinar por auscultación si un soplo es pansistólico o
mesosistólico, pero, además, porque lesiones obstructivas como la
estenosis pulmonar o las estenosis subvalvulares pueden originar soplos
pansistólicos, mientras que una mínima insuficiencia mitral o
tricuspídea o ciertos casos de comunicación interventricular, pueden
originar soplos mesosistólicos.
Los soplos sistólicos precoces son
raros. Empiezan con el primer ruido y finalizan antes de la mitad de la
sístole. Pueden ocurrir en casos de comunicación interventricular muy
grande, en los cuales el gradiente de presión entre el ventrículo
izquierdo y el derecho existe sólo en la primera parte de la sístole (si
la hipertensión pulmonar iguala a la sistémica y el cortocircuito se
invierte, pasando la sangre de derecha a izquierda -síndrome cianótico
de Eisenmenger-, el soplo desaparece por completo); también pueden
ocurrir cuando la comunicación es muy pequeña en la insuficiencia mitral
o tricúspídea de instauración aguda, ya que la presión auricular iguala
a la ventricular al principio de la sístole y por la misma causa, en la
insuficiencia mitral ligera que acompaña a una estenosis mitral muy
cerrada.
Los soplos sistólicos tardíos se
producen en los casos de insuficiencia mitral mínima, que se deben
generalmente a un herniamiento de la valva posterior hacia la aurícula
durante la sístole ventricular. A menudo el soplo sistólico tardío está
precedido por un clic de eyección mesosistólico (síndrome del clic
mesosistólico y soplo sistólico tardío o síndrome de Barlow). En
ocasiones estos soplos tardíos presentan características “piantes”,
variando mucho con la respiración y aumentando en la posición
ortostática.
Los soplos diastólicos pueden ser:
diastólicos precoces, de llenado y presistólicos. Los soplos diastólicos
precoces ocurren en el inicio de la diástole, juntó al segundo ruido,
tienen una configuración decreciente, son de alta frecuencia debido a la
velocidad del flujo y finalizan antes del primer ruido. El soplo de
insuficiencia pulmonar es difícil de diferenciar del de la insuficiencia
aórtica; sin embargo, en aquélla el soplo puede aumentar con la
inspiración, mientras que en la insuficiencia aórtica se intensifica
tras la espiración forzada. Además, en la mayoría de los casos la
insuficiencia pulmonar obedece a una hipertensión pulmonar, en cuyo caso
el soplo -denominado soplo de Graham-Steell- se halla precedido por un
segundo ruido muy intenso en el área pulmonar.
Los soplos diastólicos de llenado
o mesodiastólicos se deben en general al paso de sangre a través de las
válvulas auriculoventriculares estenosadas o bien al aumento del flujo a
través de ellas (como ocurre en algunos cortocircuitos): el de la
estenosis mitral es de muy baja frecuencia, mientras que el de la
tricúspide es de alta frecuencia y puede confundirse con el soplo
diastólico precoz de insuficiencia aórtica.
Por otra parte, en la
insuficiencia aórtica el flujo diastólico que penetra en el ventrículo
izquierdo puede también impedir que la válvula mitral se abra por
completo, por lo que la sangre que entra desde la aurícula izquierda
produce un soplo mesodiastólico, denominado soplo de Austin Flint. El
soplo de Carey Coombs, audible en la fiebre reumática, es también
mesodiastólico y suave, tal vez relacionado con la turbulencia
ocasionada por el engrosamiento inflamatorio de las valvas dé la mitral
en la valvulitis mitral activa; como los demás soplos mesodiastólicos,
es de baja frecuencia.
Los soplos diastólicos tardíos o presistólicos indican que existe un
ritmo sinusal, pues obedecen al paso de sangre a través de una válvula
auriculoventricular estenosada en el momento de la contracción
auricular. El soplo presistólico por estenosis mitral llega hasta el
primer ruido cardíaco, mientras que el de estenosis tricuspídea no lo
hace. Al igual que el soplo mesodiastólico, puede también asociarse a un
mixoma auricular derecho e izquierdo.
Los soplos continuos empiezan en
la sístole y continúan sin interrupción por encima del segundo ruido
cardíaco hasta la diástole. Ocurren en ciertas alteraciones vasculares a
través de las cuales pasa un flujo de sangre bajo un gradiente de
presión importante y continuo en sístole y diástole.
Se producen:
a) en las comunicaciones
aortopulmonares, es decir, en el ductus arteriosas, en las derivaciones
quirúrgicas, en la ventana aortopulmonar, en las anastomosis arteriales
pulmonares que se establecen en la atresia pulmonar (tetralogía de
Fallot) o en fístulas vasculares pulmonares o sistémicas, en la
comunicación entre el seno de Valsalva y el ventrículo derecho y en las
fístulas coronarias;
b) en ciertos trastornos de las
arterias, como coartación aórtica, estenosis arterial pulmonar
periférica, embolia pulmonar u obstrucción incompleta de las arterias
periféricas, como las carótidas, femorales, etc.;
c) en los períodos más avanzados
del embarazo y tras el parto puede producirse un soplo continuo de
origen mamario, que disminuye o se suprime con la compresión del
estetoscopio, y
d) el murmullo venoso yugular de
Potain es también un soplo continuo y se ausculta mejor en la fosa
supraclavicular derecha en bipedestación o sedestación. Dado que se debe
al flujo de sangre yugular, desaparece en decúbito o tras la compresión
con un dedo de la vena yugular. El murmullo venoso yugular es frecuente
y motiva errores diagnósticos.
En todas estas circunstancias el
soplo puede pasar de ser continuo a manifestarse sólo en sístole o
diástole, dependiendo de la evolución del flujo y del juego de
presiones.
Efectos de diversas maniobras. El
efecto de la inspiración y la maniobra de Valsalva sobre los diversos
soplos suele permitir descifrar su origen. Así, durante la maniobra de
Valsalva disminuye el flujo de retorno venoso, por lo que todos los
soplos se reducen en intensidad excepto el de la estenosis subaórtica
hipertrófica y en ocasiones, el del prolapso o herniación mitral, que se
intensifican, pues al disminuir el flujo de sangre al corazón, el
reducido volumen ventricular izquierdo favorece la obstrucción en el
primer caso y a veces, también en el prolapso mitral.
Los soplos que reaparecen o se
intensifican en los primeros cuatro latidos tras concluir la maniobra de
Valsalva suelen corresponder a soplos originados en las cavidades
derechas, mientras que los que lo hacen a partir del séptimo o del
octavo latidos por lo general provienen de las cavidades izquierdas. La
inspiración, al aumentar el flujo de sangre a las cavidades derechas,
suele aumentar la intensidad de los soplos de origen tricúspide.
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