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Soplos Cardíacos

S

e deben a las vibraciones producidas por un flujo sanguíneo turbulento. Éste puede aparecer: a) en casos de flujo que transcurre a gran velocidad o es muy voluminoso, como ocurre en los estados circulatorios hiperdinámicos (emociones, embarazo, etc.); b) en todo cambio abrupto del calibre de un vaso o cámara cardíaca, como en las estenosis o insuficiencias valvulares, en la comunicación interventricular, en el ductus arteriosus y en la coartación de la aorta y c) en casos de viscosidad reducida, es decir, en la anemia.
 

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Soplos inocentes.

Son soplos que no traducen una anormalidad cardíaca o que, en el caso de que ésta exista, su importancia es mínima. Son muy frecuentes y en general pueden incluirse en uno de los cinco tipos siguientes:

 

1. Soplos sistólicos de alta frecuencia generados por el flujo de sangre a través de las arterias braquiocefálicas y auscultables en la zona supraclavicular (desaparecen con abducción de los brazos), o bien soplos pulmonares audibles en la base cardíaca y frecuentes en niños y adolescentes.

2. El soplo sistólico de Still, de baja frecuencia al parecer se produce por una vibración de la válvula pulmonar debido a la baja presión de expulsión ventricular derecha. Se ausculta mejor en la región paraesternal baja. Es también muy frecuente en los niños y adolescentes.

3. Soplos sistólicos de los estados circulatorios hiperdinámicos (embarazo, estados emocionales, ejercicio físico, tirotoxicosis, anemia) que se deben a la velocidad y el volumen de la sangre al pasar por las válvulas aórtica y pulmonar, en particular esta última.

4. Soplos sistólicos asociados a una válvula aórtica bicúspide (suelen acompañarse de un clic de eyección), la cual es muy frecuente y con la edad puede llegar a calcificarse y estenosarse, o bien debidos a un engrosamiento del anillo valvular, típico de la esclerosis de la base de la válvula aórtica en la edad senil y que se ausculta en el foco aórtico y en la punta. No se asocian a trastornos hemodinámicos valvulares.

5. Soplos sistólicos por dilatación de la raíz aórtica y aterosclerosis o bien por dilatación idiopática de la arteria pulmonar.

Estos soplos sistólicos inocentes se caracterizan por ser cortos, de intensidad no superior en general al grado 2, variar con las diferentes posiciones o con las fases respiratorias, localizarse más a menudo en la base cardíaca (sobre todo en la pulmonar), aunque a veces se auscultan más abajo, y no acompañarse de agrandamiento cardíaco ni de la presencia de otros ruidos o soplos anormales.

Las alteraciones cardíacas con las que más a menudo pueden confundirse son: la estenosis aórtica, la estenosis pulmonar, la comunicación interauricular, la comunicación interventricular y la insuficiencia mitral en el niño y en el adolescente. Particular atención se debe prestar al plano óseo, porque estos soplos suelen también ser frecuentes en el esternón deprimido y/o espalda erecta.


En todo soplo deben distinguirse las características que se mencionan a continuación:

Localizarían en el ciclo cardíaco.

Si se producen durante la sístole ventricular, es decir, entre el primero y el segundo ruidos, se denominan soplos sistólicos; si ocurren durante la diástole ventricular, es decir, entre el segundo y el primero que le sigue, se denominan diastólicos. Mientras los soplos diastólicos denotan casi siempre enfermedad cardíaca, los sistólicos se producen también en individuos normales.

Topografía y transmisión.

Constituyen los índices más fieles del lugar de origen de un soplo, en el sentido de que los soplos suelen oírse mejor o son más intensos en la zona del tórax más cercana al punto de origen. Su transmisión se produce sobre todo según la dirección de la corriente sanguínea; ello explica la frecuencia con que el soplo sistólico aórtico se transmite hacia las carótidas, el soplo de la insuficiencia mitral crónica (con dilatación ventricular y auricular) hacia la axila, y el soplo de la insuficiencia mitral aguda (sobre todo por rotura de la valva posterior) hacia la base.

No obstante, se ha demostrado que los soplos se transmiten también por las estructuras óseas hacia la periferia más o menos lejana del punto de origen, según su intensidad. Ello explica que soplos intensos de origen pulmonar, de una comunicación intraventricular e incluso de una insuficiencia mitral, puedan a veces oírse, además, en la región del cuello. Los soplos muy intensos se propagan por vía ósea muy lejos del lugar de origen, siendo posible en ocasiones auscultarlos incluso en la región del codo y la muñeca.

Intensidad.

Se valoran, de menor a mayor intensidad, en los grados 1 al 6. Los soplos de grado 1 son débiles y sólo audibles en buenas condiciones auscultatorias y tras unos pocos segundos de auscultación; los de grado 2 son también débiles, pero se oyen inmediatamente; los de grado 3 presentan una intensidad moderada; los de grados 4, 5 y 6 son soplos muy intensos, siendo los de grado 6 de una intensidad tal que incluso se oyen con el estetoscopio retirado unos milímetros de la pared torácica.

Los soplos sistólicos de grados 1 o 2 pueden denotar cardiopatía, sobre todo los últimos, pero es más frecuente auscultarlos en individuos sin evidencia de enfermedad cardíaca. Los soplos de grado 3 sólo en ocasiones aparecen en individuos normales. En la valoración de la intensidad de los soplos se debe tener siempre en cuenta la distancia entre el corazón y el estetoscopio, ya que soplos muy débiles pueden ser de mediana intensidad en los sujetos delgados y por el contrario, soplos intensos pueden aparecer débiles en individuos obesos o enfisematosos.

 

Cualidad y timbre.

A veces la cualidad del soplo expresa el lugar de origen. Pueden ser soplos retumbantes los de la estenosis aórtica y pulmonar; en chorro de vapor, los de la insuficiencia mitral o aórtica; silbantes o piantes, los de las calcificaciones valvulares; en rasgadura, el de la comunicación interventricular y en maquinaria, el del ductus arteriosus. Estas características, no obstante, presentan enormes variaciones en una misma lesión valvular. Son soplos de alta frecuencia los diastólicos de la insuficiencia aórtica o pulmonar y además, su intensidad es débil. Son soplos de baja frecuencia los diastólicos de la estenosis mitral.

Longitud y configuración.

Los soplos sistólicos se denominan holosistólicos o pansistólicos cuando ocupan toda la sístole, mesosistólicos si son más cortos y se localizan hacia la mitad de la sístole y precoces o tardíos en sístole, según ocupen la primera o la segunda mitad, respectivamente.

Los soplos pansistólicos suelen guardar una intensidad constante en toda su longitud, que abarca desde el primero hasta el segundo ruidos cardíacos. Se deben a insuficiencia mitral, insuficiencia tricúspide o comunicación interventricular, pues sólo en estas alteraciones existe un gradiente de presión a lo largo de toda la sístole y por tanto, un flujo de sangre que persiste durante la totalidad de dicha fase.

Los soplos mesosistólicos se manifiestan de modo característico cuando la válvula aórtica o pulmonar no está suficientemente abierta por estenosis o por aumento desproporcionado del flujo, como ocurre en los estados hipercinéticos (soplos inocentes) e insuficiencia aórtica o en la dilatación de la raíz aórtica (en aterosclerosis, etc.) y pulmonar. Todos estos soplos aparecen algo después del primer ruido y desaparecen poco antes del segundo, alcanzando su máxima intensidad hacia la mitad.

Esta configuración se debe a que el gradiente aumenta progresivamente a lo largo de la sístole y disminuye luego, antes de que ésta finalice. Debido a su configuración se los denomina soplos romboidales, y puesto que se producen durante la eyección o salida de sangre desde los ventrículos a los grandes vasos, también reciben el nombre de soplos de eyección.

Muchos autores prefieren evitar la terminología de soplo pansistólico, mesosistólico y de eyección debido, por una parte, a que a veces es difícil determinar por auscultación si un soplo es pansistólico o mesosistólico, pero, además, porque lesiones obstructivas como la estenosis pulmonar o las estenosis subvalvulares pueden originar soplos pansistólicos, mientras que una mínima insuficiencia mitral o tricuspídea o ciertos casos de comunicación interventricular, pueden originar soplos mesosistólicos.

Los soplos sistólicos precoces son raros. Empiezan con el primer ruido y finalizan antes de la mitad de la sístole. Pueden ocurrir en casos de comunicación interventricular muy grande, en los cuales el gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y el derecho existe sólo en la primera parte de la sístole (si la hipertensión pulmonar iguala a la sistémica y el cortocircuito se invierte, pasando la sangre de derecha a izquierda -síndrome cianótico de Eisenmenger-, el soplo desaparece por completo); también pueden ocurrir cuando la comunicación es muy pequeña en la insuficiencia mitral o tricúspídea de instauración aguda, ya que la presión auricular iguala a la ventricular al principio de la sístole y por la misma causa, en la insuficiencia mitral ligera que acompaña a una estenosis mitral muy cerrada.

Los soplos sistólicos tardíos se producen en los casos de insuficiencia mitral mínima, que se deben generalmente a un herniamiento de la valva posterior hacia la aurícula durante la sístole ventricular. A menudo el soplo sistólico tardío está precedido por un clic de eyección mesosistólico (síndrome del clic mesosistólico y soplo sistólico tardío o síndrome de Barlow). En ocasiones estos soplos tardíos presentan características “piantes”, variando mucho con la respiración y aumentando en la posición ortostática.

Los soplos diastólicos pueden ser: diastólicos precoces, de llenado y presistólicos. Los soplos diastólicos precoces ocurren en el inicio de la diástole, juntó al segundo ruido, tienen una configuración decreciente, son de alta frecuencia debido a la velocidad del flujo y finalizan antes del primer ruido. El soplo de insuficiencia pulmonar es difícil de diferenciar del de la insuficiencia aórtica; sin embargo, en aquélla el soplo puede aumentar con la inspiración, mientras que en la insuficiencia aórtica se intensifica tras la espiración forzada. Además, en la mayoría de los casos la insuficiencia pulmonar obedece a una hipertensión pulmonar, en cuyo caso el soplo -denominado soplo de Graham-Steell- se halla precedido por un segundo ruido muy intenso en el área pulmonar.

Los soplos diastólicos de llenado o mesodiastólicos se deben en general al paso de sangre a través de las válvulas auriculoventriculares estenosadas o bien al aumento del flujo a través de ellas (como ocurre en algunos cortocircuitos): el de la estenosis mitral es de muy baja frecuencia, mientras que el de la tricúspide es de alta frecuencia y puede confundirse con el soplo diastólico precoz de insuficiencia aórtica.

Por otra parte, en la insuficiencia aórtica el flujo diastólico que penetra en el ventrículo izquierdo puede también impedir que la válvula mitral se abra por completo, por lo que la sangre que entra desde la aurícula izquierda produce un soplo mesodiastólico, denominado soplo de Austin Flint. El soplo de Carey Coombs, audible en la fiebre reumática, es también mesodiastólico y suave, tal vez relacionado con la turbulencia ocasionada por el engrosamiento inflamatorio de las valvas dé la mitral en la valvulitis mitral activa; como los demás soplos mesodiastólicos, es de baja frecuencia.
Los soplos diastólicos tardíos o presistólicos indican que existe un ritmo sinusal, pues obedecen al paso de sangre a través de una válvula auriculoventricular estenosada en el momento de la contracción auricular. El soplo presistólico por estenosis mitral llega hasta el primer ruido cardíaco, mientras que el de estenosis tricuspídea no lo hace. Al igual que el soplo mesodiastólico, puede también asociarse a un mixoma auricular derecho e izquierdo.

Los soplos continuos empiezan en la sístole y continúan sin interrupción por encima del segundo ruido cardíaco hasta la diástole. Ocurren en ciertas alteraciones vasculares a través de las cuales pasa un flujo de sangre bajo un gradiente de presión importante y continuo en sístole y diástole.

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Se producen:

a) en las comunicaciones aortopulmonares, es decir, en el ductus arteriosas, en las derivaciones quirúrgicas, en la ventana aortopulmonar, en las anastomosis arteriales pulmonares que se establecen en la atresia pulmonar (tetralogía de Fallot) o en fístulas vasculares pulmonares o sistémicas, en la comunicación entre el seno de Valsalva y el ventrículo derecho y en las fístulas coronarias;

b) en ciertos trastornos de las arterias, como coartación aórtica, estenosis arterial pulmonar periférica, embolia pulmonar u obstrucción incompleta de las arterias periféricas, como las carótidas, femorales, etc.;

c) en los períodos más avanzados del embarazo y tras el parto puede producirse un soplo continuo de origen mamario, que disminuye o se suprime con la compresión del estetoscopio, y

d) el murmullo venoso yugular de Potain es también un soplo continuo y se ausculta mejor en la fosa supraclavicular derecha en bipedestación o sedestación. Dado que se debe al flujo de sangre yugular, desaparece en decúbito o tras la compresión con un dedo de la vena yugular. El murmullo venoso yugular es frecuente y motiva errores diagnósticos.

En todas estas circunstancias el soplo puede pasar de ser continuo a manifestarse sólo en sístole o diástole, dependiendo de la evolución del flujo y del juego de presiones.

Efectos de diversas maniobras. El efecto de la inspiración y la maniobra de Valsalva sobre los diversos soplos suele permitir descifrar su origen. Así, durante la maniobra de Valsalva disminuye el flujo de retorno venoso, por lo que todos los soplos se reducen en intensidad excepto el de la estenosis subaórtica hipertrófica y en ocasiones, el del prolapso o herniación mitral, que se intensifican, pues al disminuir el flujo de sangre al corazón, el reducido volumen ventricular izquierdo favorece la obstrucción en el primer caso y a veces, también en el prolapso mitral.

Los soplos que reaparecen o se intensifican en los primeros cuatro latidos tras concluir la maniobra de Valsalva suelen corresponder a soplos originados en las cavidades derechas, mientras que los que lo hacen a partir del séptimo o del octavo latidos por lo general provienen de las cavidades izquierdas. La inspiración, al aumentar el flujo de sangre a las cavidades derechas, suele aumentar la intensidad de los soplos de origen tricúspide.

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

Última actualización: noviembre 30, 2013

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