La
frecuente y simultánea presencia de
,
(aumento de
en la sangre), diabetes e
fue descrita inicialmente por Avogaro y
colaboradores en 1967. Dicha asociación fue subsecuentemente resaltada en
1977 por varios investigadores alemanes, Haller y colaboradores, así como
por Singer y colaboradores. Ellos acuñaron el término de "Síndrome
Metabólico" (SM) y describieron su asociación con la ateroesclerosis.
En
1988 Gerald Reaven, del Departamento de
Medicina, del Centro Médico de la Universidad de Stanford, describió la
asociación como "Síndrome X" y aunque inicialmente no incluyó la
obesidad abdominal, estableció que la insulino-resistencia era la causa
de estas anormalidades.
Posteriormente, en 1991, Ferrannini y colaboradores
describieron la misma asociación de anormalidades en este síndrome
cardiovascular y metabólico, como una consecuencia de insulino-resistencia y
concluyeron que el "Síndrome de insulino-resistencia" era el nombre apropiado
para esta condición. Sin embargo fue el grupo de Reaven en 1992, el que confirmó
la asociación de estas alteraciones metabólicas con la resistencia a la
insulina, inclusive en personas aparentemente sanas y delgadas.
Parecía entonces que "Síndrome metabólico, "Síndrome de
insulino-resistencia" y "Síndrome X" se referían a la misma asociación de
factores de riesgo asociados con aterosclerosis y cardiopatía isquémica
coronaria (CI).
De hecho, Meigs y colaboradores en 1997, hallaron que entre
sujetos no diabéticos del Estudio Framingham, una agrupación de factores de
riesgo incluyendo hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensión arterial e
intolerancia a la glucosa (antes que hiperinsulinemia sola) caracterizaban el
síndrome de resistencia a la insulina subyacente. Los individuos con síndrome
metabólico tienen un aumento en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo
2 (DM2) y enfermedades cardiovasculares
El SM es muy común y afecta alrededor de un 44% de la
población de EE.UU. sobre los 50 años de edad, de acuerdo a los criterios del
NCEP. En contraste, la diabetes sin SM es
infrecuente (13% de los diabéticos). Los norteamericanos mayores de 50 años
de edad sin SM, independientemente de tener diabetes, tienen la más baja
prevalencia de CI (8,7% con diabetes; 7,5% con diabetes). Comparado con aquellos
con SM, las personas con diabetes sin SM no tienen un incremento en la
prevalencia de CI. Aquellos con SM sin diabetes tienen mayor
prevalencia de CI (13,9%) y aquellos tanto con SM y diabetes tienen la más alta
prevalencia de CI (19,2%) comparados con personas sanas.
El SM fue un significante predictor de prevalencia de CI
(Razón de probabilidad 2.07; 95% IC 1.66-2,59. Sin embargo, la presión
sanguínea, el HDL-colesterol y la diabetes, aunque no la presencia del SM fueron
significantes predictores multivariables de prevalencia de CI. La prevalencia de
CI se incrementó marcadamente con la presencia del SM.
El SM se identifica por la presencia, en un mismo paciente, de varios de los
problemas relacionados con un estado de resistencia a la insulina, de origen
genético, que probablemente es la principal causa del problema.
La fisiopatología de este síndrome permanece como sujeto de
continua controversia, aunque como se ha dicho, se sugiere una relación causal
con insulino-resistencia y/o adiposidad visceral. Al mismo tiempo, se ha hecho
cada vez más aparente que aun pequeños incrementos en los valores de glucosa en
ayunas o post-prandial (incluyendo alteración de la tolerancia glucosada o
alteración de la glucosa en ayunas) causa un incremento en el riesgo de
morbilidad y mortalidad cardiovascular.
En el Estudio Prospectivo de Quebec, Lamarche y colaboradores
demostró que aun sin hiperglicemia, elevados niveles de insulina, LDL-colesterol
pequeñas densas y apolipoproteína B fueron asociadas con riesgo de CI.
En 1.999 la OMS publicó los criterios necesarios
para poder hacer el diagnóstico del SM que se enumeran en la Tabla
1. Se requiere la presencia al menos uno de los dos principales y
uno o mas de los restantes.
Tabla 1: Parámetros propuestos por la OMS para el diagnóstico
del Síndrome Metabólico. Se considera el diagnóstico si existe al menos uno de
los principales y al menos dos de los demás.
| Parámetros principales |
Definición |
|
Alteración de la regulación de la glucosa |
Glicemia ayunas ≥110 mg/dl y/o 2hr
post-carga de 75 g de
glucosa ≥140 mg/dl |
| Resistencia insulina
|
Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en clamp euglicémico-hiperinsulinémico
|
|
Otros parámetros |
|
| Hipertensión arterial
|
TA ≥140/90 mmHg
|
| Dislipidemia |
Triglicéridos ≥150 mg/dl y/o
colesterol HDL <35 mg/dl (hombres) y < 40 mg/dl (mujeres) |
| Obesidad |
índice cintura/cadera >0.9/0.85 en Hombres/Mujeres y/o
IMC > 30 kg/m2
|
| Microalbuminuria |
Excreción en la primera orina
≥
30 mg/g |
Desafortunadamente la prueba del clamp
hiperinsulinémico-euglicémico, a pesar de ser la prueba de oro para diagnosticar
la resistencia a la insulina, es muy compleja para ser empleada en la práctica
clínica. Por otro lado, la asociación entre microalbuminuria y resistencia a
la insulina, todavía sigue siendo cuestionada por varios expertos en el tema y
su contribución al SM no parece tener la misma importancia.
La mayor importancia del SM radica en que las
personas que lo padecen tienen un riesgo entre un 10 y un 20% de
desarrollar un evento coronario en un lapso de 10 años. De
acuerdo a los resultados de Alexander y colaboradores, el exceso de
prevalencia de CI atribuible al SM y/o diabetes fue de 37,4% en el
grupo con SM sin diabetes y de 50,3% en el grupo tanto con SM
como con diabetes.
Por ello
el Programa de Educación Nacional de Colesterol (NCEP, en inglés),
Panel de Tratamiento de Adultos (ATP III) proveyó
una definición del SM y lo incluyó como una entidad independiente en su tercera
versión en el año 2.001. Los criterios del NCEP son prácticos para el uso
clínico, ya que las variables que definen el SM son comúnmente evidenciables en
la práctica clínica.
El panel NCEP ATP III definió el Síndrome
Metabólico como la presencia de 3 ó más de los siguientes
determinantes de riesgo:
-
Incremento de la circunferencia
de la cintura abdominal:
-
>102 cm para los hombres
-
>88 cm para las
mujeres
-
Triglicéridos séricos
aumentados: ≥150 mg/dl
-
Bajo HDL colesterol:
-
<40 mg/dl en los hombres
-
<50 mg/dl en las mujeres
-
Presencia de hipertensión
arterial: ≥130/≥85 mmHg)
-
Glicemia en ayunas elevada :
≥110 mg/dl
Posteriormente, para el diagnóstico del SM como condición de
riesgo cardiovascular se adoptó un algoritmo más pragmático que
se resume en la Tabla 2.
Tabla 2. Algoritmo para el diagnóstico del síndrome metabólico. Se
requiere la suma de tres o más puntos que se basan en la presencia
de los siguientes factores:
|
Factor |
Definición |
Puntaje |
|
Obesidad de predominio abdominal
|
Relación cintura/cadera > 0.9 en hombres y > 0.85 en mujeres ó
IMC > 30 kg/m2 |
1 |
| Hipertrigliceridemia |
Triglicéridos > 150 mg/dl |
1 |
|
Colesterol HDL bajo |
cHDL < 40 mg/dl |
1 |
|
Hipertensión arterial |
Tensión arterial > 130/85 mmHg |
1 |
| Alteración de la glicemia |
Glicemia ayunas
≥
110 mg/dl ó 2 horas post-carga de glucosa ≥
140 mg/dl) |
2 |
La Federación Internacional de Diabetes en
2005 (IDF, por sus siglas en inglés) confiere
obligatoriedad a la presencia de obesidad abdominal para el diagnostico de
síndrome metabólico y especialmente por diferenciar el punto de corte del
perímetro de cintura que define la obesidad abdominal de acuerdo con regiones,
países o etnias. Varios estudios llevados a cabo en Colombia y otros países
latinoamericanos, demuestran que esta población, al igual que otras del tercer
mundo, presenta mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y
enfermedades cardiovasculares a menores niveles de obesidad abdominal que los
propuestos en el mundo desarrollado. En Colombia varios estudios han demostrado
que los criterios diagnósticos de la IDF son los más apropiados, especialmente
para identificar individuos en riesgo que todavía no han sufrido un evento
cardio-cerebro vascular por lo que recomendamos la utilización de los criterios
IDF para establecer el diagnóstico de síndrome metabólico.
Desde que la IDF propuso su nueva definición
han tenido lugar algunos acontecimientos muy interesantes y también,
ciertamente, muy controvertidos. La American Diabetes Association (ADA) y la
European Association for the Study of Diabetes (EASD) han publicado un informe
conjunto sin precedentes relativo al síndrome metabólico y posteriormente la
American Heart Association y el National Heart, Lung, and Blood Institute han
publicado declaraciones científicas acerca del síndrome metabólico en las que se
recoge una clasificación ATP-III actualizada. En la clasificación ATP-III
actualizada no se considera necesario el criterio del incremento del perímetro
de la cintura en los pacientes en que hay otros tres factores de riesgo.
La nueva definición ATP-III también contempla
una disminución del valor umbral del perímetro de la cintura en lo relativo al
riesgo, sobre todo en las personas de origen asiático-americano. Esta versión
actualizada de la definición ATP-III y los nuevos criterios propuestos por la
IDF permiten establecer el diagnóstico de síndrome metabólico básicamente en los
mismos pacientes. Además, no sólo los criterios ATP-III e IDF son virtualmente
idénticos, sino que también lo son sus recomendaciones respecto al tratamiento
clínico.
En conclusión, la nueva definición de la IDF
aborda necesidades clínicas y de investigación. También representa una
herramienta diagnóstica asequible e idónea para su aplicación en los distintos
grupos de población de todo el mundo y establece una lista de posibles criterios
adicionales que deberían ser incluidos en los estudios epidemiológicos y en
otros estudios de investigación que se realicen acerca del síndrome metabólico.
Estudios realizados en grupos específicos, en
instituciones publicas o privadas, sugieren que en los adultos colombianos la
prevalencia de síndrome metabólico está entre 25% y 45%. Es interesante destacar
que un estudio realizado en individuos que tenían antecedentes de un evento
cardio-cerebro-vascular, la prevalencia de síndrome metabólico fue de 75%,
independiente de si los criterios diagnósticos utilizados fueron los de la IDF o
los del ATP III.
Varios estudios demuestran que la morbilidad y
la mortalidad cardiovascular son más altas en los pacientes que presentan
síndrome metabólico, especialmente en individuos adultos de mediana edad. Así,
la presencia de síndrome metabólico se asocia con un incremento tres a seis
veces en el riesgo de desarrollar diabetes y nuevos casos de hipertensión.
La presencia de síndrome metabólico se asocia
con más frecuencia a daño subclínico de órgano blanco como micro albuminuria o
disminución de la tasa de filtración glomerular, endurecimiento arterial,
hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica, alteraciones que
ocurren de manera independiente de la presencia de hipertensión arterial. El
síndrome metabólico se acompaña también de un aumento en los niveles de
marcadores inflamatorios como proteína C reactiva (PCR) y factor de necrosis
tumoral.
Una razón posible para el exceso de prevalencia de CI
asociada con el SM es el efecto directo de la insulino-resistencia en el corazón
y las arterias. Es probable que la incrementada prevalencia sea mediada por
factores de riesgo conocidos. Además, todos los 5 criterios del SM son factores
de riesgo cardiovascular establecidos.
La acumulación excesiva de grasa visceral en
repuesta al sedentarismo y a la dieta hipercalórica y rica en grasas saturadas,
ocasionadas por el rápido proceso de urbanización experimentada por la sociedad
occidental en los últimos años, parece ser el origen de la manifestación clínica
de los componentes del síndrome metabólico.
La obesidad central, aunque se ha incorporado
como parte del SM y ciertamente se asocia tanto con resistencia a la
insulina como con cada unos de sus componentes, se considera que actúa como detonador, porque al empeorar la resistencia,
aparecen sus manifestaciones clínicas, especialmente cuando es de
predominio abdominal. Se ha propuesto que la obesidad abdominal es
el factor fisiopatológico inicial que determina la aparición de resistencia a la
insulina, que desempeña un papel central en el desarrollo de las alteraciones
vasculares y metabólicas que acompañan al síndrome metabólico y la obesidad.
La resistencia a la insulina se asocia con el
desarrollo de hipertensión arterial que parece estar relacionada con una
sobreactividad del sistema nervioso simpático (SNS) y del sistema renina-angiotensinaaldosterona
(SRAA). La resistencia a la insulina también se asocia con dislipemia
caracterizada por aumento de triglicéridos, disminución de lipoproteínas de alta
densidad (HDL), aumento de la proporción de lipoproteínas de baja densidad (LDL)
pequeñas y densas, apolipoproteína B y con aumento de lipoproteína (a). De igual
forma, se asocia con cierto estado proinflamatorio, caracterizado por un aumento
del factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), interleuquina (IL) 6, proteína C
reactiva (PCR) e inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1). El conjunto
de estas alteraciones inducidas por la acumulación de estos factores de riesgo,
promueve el desarrollo aterosclerótico que es la causa de la afectación
vascular.
Se conoce que el adipocito (célula grasa)
visceral produce citoquinas proinflamatorias como el TNF-alfa y la interleucina
6 (IL6), sustancias que estimulan la producción hepática de PCR. Además, el
adipocito visceral produce angiotensina II, hormona que a través de sus
receptores tipo I tiene efectos vasoconstrictores, produce retención de sodio y
agua al estimular la síntesis de aldosterona, estimula la producción de TNF alfa
y metaloproteinasas tipo 2 en las células endoteliales y bloquea las vías de
señalización intracelular de la insulina, llevando a resistencia a la insulina
en los tejidos que dependen de esta hormona para utilizar glucosa en músculo
esquelético, hígado y adipocitos.
Esta situación conduce a un incremento de
ácidos grasos libres, hiperglucemia e hiperinsulinismo. La resistencia a la
insulina y el TNF-alfa producido en el endotelio, actúan en el adipocito
estimulando una mayor producción de angiotensina II, lo que lleva a un circulo
vicioso que agrava la inflamación de bajo grado, la resistencia a la insulina y
los niveles aumentados de ácidos grasos libres y se traduce en la clínica por
las manifestaciones características del síndrome metabólico, es decir
hipertensión arterial, disglucemia, triglicéridos elevados y colesterol HDL
disminuido.
Al parecer, la angiotensina II (A II)
producida por el adipocito visceral parece desempeñar un papel preponderante en
el proceso de diferenciación de estos adipocitos. Se ha demostrado que el
bloqueo de la A II, bien sea con Inhibidores de la Enzima Convertidora de la
Angiotensina (IECA) o Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARA
II), reduce el número de adipocitos grandes con resistencia a la insulina,
aumentando la proporción de adipocitos normales de tamaño más pequeño. Por
tanto, se cree que las alteraciones del patrón de producción de citokinas
(incluyendo A II) y adipoquinas por los adipocitos viscerales, podría ser el
nexo entre las alteraciones metabólicas asociadas con el síndrome metabólico y
la obesidad y la aparición de lateraciones vasculares que conducen al desarrollo
aterosclerótico.
El análisis multivariable demostrado por Alexander y colaboradores podría sugerir que el
riesgo del SM es derivado de sus componentes individuales, especialmente del
HDL-colesterol y presión sanguínea. Sin embargo, al modelar el SM como el único
predictor de CI produce más de el doble de incremento del riesgo, comparado con
su ausencia y es una vía conveniente de encapsular un número de probados
factores de riesgo.
Se ha argumentado que el exceso de prevalencia de CI visto en
aquellos con diabetes es directamente asociado con la hiperglicemia. En el
estudio de Alexander y colaboradores, por el contrario se ha demostrado que el
SM es mucho más importante, sin incremento en la prevalencia de CI vista en
diabéticos en ausencia de SM. Aunque uno de los componentes del SM es la
hiperglicemia en ayunas y muchos de los sujetos en dicho estudio, con SM sin
diabetes podían haber tenido hiperglicemia en el rango no diabético, un modesto
incremento en la glucosa sola es improbable que cuente para el aumento del
riesgo de CI, ya que 1) la mayoría de personas diabéticas tenían diabetes tipo 2
y SM y 2) la mayoría de los individuos con alteración de la glucosa en ayunas
también tenían SM, similar a estudios previos, en los que se mostró un
incremento en la prevalencia de CI en aquellos con diabetes y alteración de la
glicemia en ayunas.
Ya que NHANES III fue un estudio
cruzado-seccional, no se puede inferir causalidad de dichas asociaciones. Esos
resultados deben ser considerados hipotéticos, lo cual requiere la realización
de estudios prospectivos entre diabéticos para demostrar si aquellos sin SM
tienen un menor riesgo cardiovascular que los que si lo tienen. Estudios más
recientes han demostrado que existe una epidemia continua de diabetes y obesidad
y sugieren que estos datos de NHANES III, aún ajustándolos, pueden subestimar la
prevalencia de diabetes y SM.
El SM también se considera como un factor de riesgo para el desarrollo de
diabetes mellitus tipo 2. Es la condición que mas se acerca a la identificación
de aquellas personas que tienen una diabetes mellitus tipo 2
en la
etapa de normoglucemia, de acuerdo con la nueva clasificación de la diabetes mellitus
propuesta por la OMS.
Se han propuesto pruebas más sencillas para
medir resistencia a la insulina: La mayoría de los estudios poblacionales, han
utilizado la insulinemia basal y/o 2 horas post-carga de glucosa,
como marcador de resistencia a la insulina, con una sensibilidad y
una especificidad aceptables. El modelo homeostático, que consiste
en calcular la relación de la insulinemia y la glucemia medidas en
condiciones basales y ajustadas por una constante, también ha
adquirido bastante popularidad por su sencillez y exactitud.
Los cambios que ocurren en el SM a nivel de los lípidos
comprometen al adipocito, donde la resistencia a la insulina da
lugar a una lipólisis descontrolada, que ocasiona un
aumento del flujo de ácidos grasos al hígado, lo cual va a incrementar la
formación de triglicéridos (TG) y la producción de lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL) pequeñas y ricas en TG.
Como la lipoproteinlipasa, (LPL) la enzima que
destruye las lipoproteínas, no actúa
adecuadamente cuando hay resistencia a la insulina, la entrega de TG
se deriva hacia las lipoproteínas de alta densidad (HDL), que a su
vez los intercambian por colesterol.
El resultado es que las lipoproteínas intermedias
(IDL) se enriquecen con colesterol y se terminan transformando en
lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, mientras que
las HDL ricas en TG se degradan más rápido en el hígado, razón por
la cual cuando aumentan los TG, generalmente bajan las HDL.
Las LDL pequeñas y densas son mas aterogénicas
que las normales (tienen menos afinidad por su receptor natural y son
mas susceptibles a la oxidación). Algunos investigadores han
cuestionado el papel de la resistencia hepática a la insulina y de
la LPL como causantes del exceso de VLDL pequeñas y proponen como
mecanismo alterno un aumento de la producción hepática de ApoB100
originado en el incremento de los ácidos grasos de cadena larga
provenientes de la grasa intra-abdominal que sería la principal
responsable de la resistencia a la insulina.
Uno de los primeros estudios que demostró que el síndrome metabólico
ejerce un impacto negativo sobre la mortalidad cardiovascular fue el
estudio BOTNIA (2001) realizado en Finlandia y Suecia con un
seguimiento de 6,9 años. Los individuos con criterios de síndrome
metabólico tenían historia de enfermedad coronaria, infarto del
miocardio y accidente cerebrovascular más elevados que los que no
cumplían dichos criterios, por lo que presentaban de dos a tres
veces más probabilidad de mortalidad cardiovascular. Asimismo, el
estudio de Kuopio (2002), realizado en Finlandia con un seguimiento
de diez años, demostró que existía un aumento del riesgo de muerte
cardiovascular de 3,5 veces.
Otros estudios afirman que los individuos con
síndrome metabólico y obesidad, además de tener mayor mortalidad cardiovascular,
presentan una serie de alteraciones que les predisponen a un peor pronóstico y
evolución de la enfermedad. El estudio PRESCOT (2007) realizado en España en
12.954 pacientes hipertensos, demostró que el grado de control de la
hipertensión y de los niveles de colesterol total y LDL era peor en los
pacientes hipertensos con síndrome metabólico que en los pacientes hipertensos
sin síndrome metabólico, y aún peor en los hipertensos diabéticos.
Además, se ha demostrado que los pacientes con
síndrome metabólico presentan más lesión de órgano blanco (hipertrofia
ventricular izquierda, grosor íntima/media carotídeo y microalbuminuria), mayor
velocidad onda de pulso carótido-femoral y mayor número de lesiones carotídeas
ateroscleróticas subclínicas en personas jóvenes, que los pacientes sin síndrome
metabólico. Recientemente también se describió que la obesidad es un importante
factor de riesgo para la fibrilación auricular, que probablemente se relaciona
con la dilatación de la aurícula izquierda.
La asociación entre resistencia a la insulina y la
(HTA) no se observa en todas las razas y apenas se puede identificar
en menos del 50% de los hipertensos esenciales. Esto se explica
principalmente porque la hiperinsulinemia tiene un efecto
retenedor de sodio y sensibilizador de la acción de las
catecolaminas, pero probablemente se requiere que el endotelio
vascular, la capa interna de los vasos sanguíneos, no funcione
adecuadamente.
La resistencia a la insulina también se asocia con
hiperuricemia
(elevación del ácido úrico) por interferir con la eliminación renal
del ácido úrico y con
alteración de los mecanismos fibrinolíticos, los cuales son los
encargados de disolver los coágulos, de los cuales la
elevación del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) es la
manifestación mas frecuente.
La agrupación de factores de riesgo que integran el síndrome
metabólico constituye un sustrato común para el desarrollo de enfermedad
vascular y diabetes mellitus tipo 2.
Para que una persona con resistencia a la insulina desarrolle un
trastorno de la
glicemia, no basta con estar sometida a cambios del
estilo de vida y al aumento de peso. Se requiere además que tenga un
defecto en la producción de insulina por la célula beta pancreática,
que probablemente tiene también un origen genético.
Cuando la demanda de insulina aumenta por el
empeoramiento de la resistencia a la insulina y las células beta
fallan en incrementar su producción, sobreviene la diabetes.
Recientemente se ha demostrado que la producción
endógena de glucosa, probablemente secundaria a la resistencia
hepática a la insulina, también juega un papel importante en las
fases iniciales. Cuando una persona ya tiene alteraciones de la
glucemia, probablemente estamos diagnosticando el SM en una fase
tardía. Su diagnóstico temprano es una indicación para un manejo
preventivo mediante cambios terapéuticos en el estilo de vida, con
reducción del peso.
Referencias:
Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM,
Haffner SM. NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of
coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older.
Diabetes. 2003;52:1210-4.
-
Avogaro P, Crepaldi G, Enzi G, Tiengo A:
Associazione di iperlipidemia, diabete mellito e obesità di medio grado. Acta
Diabetol Lat4 :36 –41,1967
-
Haller H: Epidemiologie und assoziierte
Risikofaktoren der Hyperlipoproteinamie [Epidemiology and associated risk
factors of hyperlipoproteinemia]. Z Gesamte Inn Med32 :124 –128,1977
-
Singer P: Zur Diagnostik der primaren
Hyperlipoproteinamien [Diagnosis of primary hyperlipoproteinemias]. Z Gesamte
Inn Med32 :129 –133,1977
-
Ferrannini E, Haffner SM, Mitchell BD, Stern
MP: Hyperinsulinaemia: the key feature of a cardiovascular and metabolic
syndrome. Diabetologia34 :416 –422,1991
-
Reaven GM: Role of insulin resistance in
human disease. Diabetes37 :1595 –1607,1988
-
Reaven GM: Syndrome X. Blood Press Suppl4
:13 –16,1992
-
Meigs JB, D’Agostino RB Sr, Wilson PW,
Cupples LA, Nathan DM, Singer DE: Risk variable clustering in the insulin
resistance syndrome: the Framingham Offspring Study. Diabetes46 :1594
–1600,1997
-
Zavaroni I, Bonora E, Pagliara M et al.
Risk factors for coronary artery disease in healthy persons with
hyperinsulinemia and normal glucose tolerance. N Engl J Med 1989; 320:702-706.
Steiner G, Lewis GF: Hyperinsulinemia
and triglyceride-rich lipoproteins. Diabetes 1996; 45:S24-S26.
Lamarche B, Lemieux I, Despres JP: The
small dense LDL phenotype and the risk of coronary heart disease: epidemiology,
patho-physiology and therapeutic aspects. Diabetes Metab 1999;25:199-211.
Brunzell JD, Hokanson JE: Dyslipidemia
of central obesity and insulin resistance. Diab Care 1999; 22 (Suppl.3):
C10-C13
Ludvik B, Nolan JJ, Baloga J, Sacks D,
Olefsky J. Effect of obesity on insulin resistance in normal subjects and
patients with NIDDM. Diabetes 1995; 44:1121-1125.
Reaven GM: Insulin resistance, hyperinsulinemia, and hypertriglyceridemia in
the etiology and clinical course of hypertension. Am J Med 1991; 90(suppl2A):
7S-12S.
Osei K: Insulin resistance and systemic
hypertension. Am J Cardiol 1999;84: 33J-36J.
Facchini F, Chen Y. -DI, Hollenbeck CB, Reaven GM: Relationship between
resistance to insulin-mediated glucose uptake, urinary uric acid clearance,
and plasma uric acid concentration. JAMA 1991; 266:3008-3011.
Yudkin JS: Abnormalities of coagulation
and fibrinolysis in insulin resistance. Diab Care 1999; 22 (Suppl.3): C25-C30.
Meigs JB, Mittleman MA, Nathan DM, et
al. Hyperinsulinemia, hyperglycemia and impaired hemostasis. The Framingham
offspring study. JAMA 2000; 283:221-228.
De Fronzo RA, Bonadonna RC, Ferranini E. Pathogenesis of NIDDM: a balanced
overview. Diab Care 1992; 15:318-368.
Barker DJP, Hales CN, Fall CHD et al.
Type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus, hypertension and
hyperlipidemia (syndrome X): relation to reduced fetal growth. Diabetologìa
1993; 36: 62-67.
Weyer C, Bogardus C, Pratley RE.
Metabolic characteristics of individuals with impaired fasting glucose and/or
impaired glucose tolerance. Diabetes 1999; 48:2197-2203.
Bonora E, Targher G, Alberiche M, et al.
Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in
the assessment of insulin sensitivity: studies in subjects with various
degrees of glucose tolerance and insulin sensitivity. Diab Care 2000;
23:57-63.
Matsuda M, De Fronzo R. Insulin
sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing. Diab Care
1999; 22:1462-1470.
Hanson RL, Pratley RE, Bogardus C, et
al. Evaluation of simple indices of insulin sensitivity and insulin secretion
for use in epidemiologic studies. Am J Epidemiol 2000; 151:190-198.
-
Paul Zimmet, K. George M.M. Alberti y
Manuel Serrano Ríos. Una nueva definición mundial del síndrome metabólico
propuesta por la Federación Internacional de Diabetes. Rev Esp Cardiol.
2005;58(12):1371-6
-
López-Jaramillo, Patricio. Tratamiento de
la hipertensión arterial en el paciente con síndrome metabólico. Rev Colomb
Cardiol 2010; 17: 22-27)
-
Lahera, V. y Fernández, S. Manejo
integral del paciente hipertenso con síndrome metabólico y diabetes. Rev
Colomb Cardiol 2010; 17: 16-21
