El riesgo de diabetes mellitus se incrementa con niveles elevados de glicemia en ayunas

La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metabólico caracterizado por hiperglicemia crónica que se diagnostica cuando los niveles de glucosa plasmática en ayunas exceden los 125 mg/dl. Los niveles de glucosa plasmática que son mayores al normal, aunque menores que dicho criterio, incrementan el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo II. La Asociación de Diabetes Norteamericana (ADA, por sus siglas en inglés) denominó a este estado intermedio "alteración de la glicemia en ayunas" (AGA), el cual fue caracterizado por glicemias entre 110 y 125 mg/dl.

En 2003, la ADA disminuyó el umbral para el diagnóstico de AGA hasta 100 mg/dl, con la finalidad de mejorar la predicción de desarrollo de diabetes, lo cual generó mucha controversia internacional, en parte debido a que dicho nivel no tenía el mismo riesgo que el criterio mayor previo. Sin embargo, estudios previos en 1998 habían reportado un incremento de 3 veces del riesgo de diabetes con este nivel de AGA, con respecto a aquellas personas con niveles de glucosa plasmática normal. demostrándose además un claro gradiente de riesgo aun entre aquellos con cifras de glicemia en ayunas 100mg/dl, sin otros factores de riesgo importantes para diabetes.

En 2005, un estudio israelí en el que se controlaron otros factores de riesgo (historia familiar de diabetes, hábito de fumar, hipertensión, niveles de actividad física, triglicéridos y colesterol) realizado por Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, et al., demostraron que niveles de glucosa plasmática en ayunas (GPA) incrementaron significativamente el riesgo de diabetes entre hombres jóvenes (entre 26 y 45a) con cifras de glicemia en ayunas menores de 100mg/dl.

Más recientemente, en 2007 Nichols GA, Hillier TA y Brown JB reportaron que la glicemia en ayunas independientemente incrementó el riesgo de diabetes entre una muestra comunitaria de hombres y mujeres de todas las edades con cifras de AGA, después de controlar otros factores de riesgo, lo cual también se extiende a pacientes en la misma comunidad con niveles normales de glicemia en ayunas.

El grupo de Nichols GA, Hillier TA y Brown JB realizaron un estudio donde identificaron entre miembros de una comunidad organizada de de cuidados de salud de 475,000 miembros en Portland, aquellos de más de 40a que tuvieran resultados de pruebas de GPA <100 mg/dl entre enero de 1997 y diciembre de 2000 (n= 53.356). En aquellos que tuvieran múltiples pruebas, se seleccionó la primera disponible. Se excluyeron 4.856 potenciales sujetos que habían tenido resultados > 100 mg/dl y a 1.922 que tenían diagnóstico de diabetes. Se siguieron los restantes 46.578 pacientes (entre 7 y 10a) hasta que desarrollaran diabetes, murieran o dejaran el plan de salud al que pertenecían, o hasta el 30 de abril de 2007.

Para determinar si el riesgo de diabetes se incrementó con los niveles de GPA, se analizaron dichos niveles, tanto como una variable continua como en 4 categorías: <85mg/dl, 85-89mg/dl, 90-94mg/dl y 95-99mg/dl. Para aislar la contribución independiente de la GPA con el riesgo de diabetes, se colectaron un número de variables control. De los diagnósticos asentados en las historias médicas electrónicas, se identificaron otras comorbilidades presentes al momento de la prueba de glicemia: infarto miocárdico, accidentes cerebrovasculares, otras enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas e insuficiencia cardíaca congestiva, las cuales fueron combinadas en una única variable indicativa de enfermedad cardiovascular. También se identificó la presencia de hipertensión arterial. Fueron obtenidos de los expedientes electrónicos otros datos como el hábito tabáquico, así como los datos de altura, peso, valores lipídicos más cercanos a la fecha de la muestra de GPA. Con estas variables se construyó un modelo de regresión de Cox para estimar el riesgo ajustado de la incidencia de diabetes.

La interacción de GPA con edad, sexo, índice de masa corporal (IMC) no se encontró significativa, por lo que no se incluyeron en el modelo final.

El promedio de edad de los sujetos estudiados fue 57.5 años, de los cuales 40.4% fueron hombres. el tiempo de seguimiento del estudio fue similar entre las diferentes categorías de glicemias en ayunas, promediando unos 81 meses. Los valores de edad promedio, IMC, presión sistólica, LDL colesterol, colesterol total y triglicéridos se elevaron con los niveles de GPA, mientras que el HDL colesterol disminuyó. Del mismo modo, la proporción de los que eran hombres, que tenían enfermedad cardiovascular o hipertensión arterial, también se incrementó con los niveles de GPA.

4% de los sujetos (n=1.854) desarrollaron diabetes, después de un promedio de 54,6 meses de seguimiento y si bien el tiempo promedio para desarrollar la enfermedad no difirió entre las categorías, la proporción que presentó diabetes se incrementó significativamente con GPA. Los niveles de hemoglobina A1c para el momento del diagnóstico fue mayor de 7% en todas las categorías. La incidencia acumulada no ajustada de diabetes para cada una de las 4 categorías se muestra en la figura 1. Aquellos sujetos en la categoría de 95-99mg% desarrollaron diabetes a una tasa de 9.9 por 1.000 personas-año (95% de intervalo de confianza: 9.3-10.6). Los pertenecientes al grupo 90-94mg%, a una tasa de 5.6 por 1.000 personas-año (95% IC: 5.1-6.1), los del grupo 85-89mg% a una tasa de 3.6 (95% IC: 3.2-4.1) y los de menos de 85mg% a razón de 3.1 por 1.000 personas-año (95% IC: 2.6-3.5), siendo todas diferentes significativamente entre las 4 categorías.

Por otra parte, en un modelo multivariable que incluyó a todos los sujetos, cada mg/dl de GPA se asoció con un incremento en el riesgo de incidencia de diabetes de 6% (razón de riesgo (RR) 1.06; 95% IC 1.05-1.07). Cada kilogramo por M² de IMC se asoció con un incremento del riesgo de 8% (RR 1.08; 95% IC 1.07-1.09), mientras que la presencia de hipertensión se asoció con un incremento del riesgo de 51% (RR 1.51; 95% IC 1.35-1.68)

Comparado con los sujetos de la categoría <85, los sujetos de la categoría 85-89 mg/dl no tuvieron un riesgo significativamente mayor de desarrollar la enfermedad, sin embargo, los pertenecientes al grupo de 90-94mg/dl tuvieron un riesgo relativo de diabetes 49% mayor que dicho grupo de <85mg/dl (RR 1.49; 95% IC 1.23-1.79) y peor aún, el riesgo de diabetes fue 2,33 veces mayor en el grupo de 95-99mg/dl.

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier Medicina Interna   Ambulatorio Medis. Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe. Nivel C3. Consultorio 2. Caracas. Venezuela. : @rigotordoc