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 Este grupo de enfermedades adquiere un especial
interés, no solo por su indiscutida importancia respecto a la morbimortalidad de quienes las padecen, sino también porque son
prevenibles.
Los avances en la identificación y manejo de
los factores de riesgo cardiovascular se espera cambien la tendencia actual,
que para el año 2020 se predice será la misma. A pesar de los magníficos
progresos en la identificación de factores
de riesgo cardiovascular (RC), el desarrollo
de alta y efectiva tecnología para el
diagnóstico clínico y las amplias opciones
terapéuticas con las que actualmente se
cuenta, las muertes por enfermedad
cardiovascular continúan en aumento en todo
el mundo.
Desde
el punto de vista epidemiológico un factor
de riesgo es una condición o característica
de un individuo o población que está
presente en forma temprana en la vida y se
asocia con un riesgo aumentado de
desarrollar una enfermedad futura. Puede ser
un comportamiento o hábito (fumar,
sedentarismo), un rasgo hereditario
(historia familiar), una variable
paraclínica (nivel sérico elevado de
colesterol). Para ser considerado causal, el
marcador en cuestión debe preceder el
comienzo de la enfermedad y tener
plausibilidad biológica. La mayoría de los
factores de riesgo utilizados en la práctica
clínica diaria han demostrado tener una
relación consistente y sostenida en estudios
prospectivos en grandes grupos
poblacionales.
El riesgo
cardiovascular es el riesgo que tiene una persona de sufrir una
enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad vascular periférica o insuficiencia
cardíaca) durante un periodo de tiempo, generalmente de 5 o 10
años.
Es extensa la evidencia científica que avala la efectividad de
las intervenciones en promoción, prevención y tratamiento de las
mismas, siendo la prevención y promoción el pilar recomendado
como estrategia para vencer esta y otras dolencias mundiales. El
reconocimiento de los factores de riesgo asociados a una
enfermedad es una parte fundamental del diseño y monitoreo de
acciones en la promoción y prevención de salud. Ahora
reconocemos que existen factores de riesgo mayores y otros que
son predisponentes (aquellos que empeoran el riesgo de los
factores de riesgo independientes).
Los factores de
riesgo mayores e independientes para enfermedad coronaria
aterosclerótica son:
La relación entre estos factores y
la enfermedad aterosclerótica ha sido derivada de estudios como
el Framingham Heart Study. La presencia de factores de riesgo
mayores se asocian con el desarrollo de enfermedad
cardiovascular.
Riesgo absoluto
El riesgo
absoluto se define como la probabilidad de desarrollar
enfermedad cardiovascular sobre un período determinado de
tiempo. El reporte Framingham considera el riego de enfermedad
cardiovascular en los próximos 10 años. Esto significa que el
paciente en cuestión tenga una presión arterial >120/80 mmHg y
CT > 200 mg/dL o LDL-Col >130 mg/dL (habrá que esperar la
próxima pauta con niveles probablemente menores), diabético y
fumador.
Bajo riesgo
Un paciente con
bajo riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular en los
próximos 10 años, será aquel que tenga TA < 120/80 mmHg, un CT <
199 mg/dL, con LDL-Col < 100 mg/dL y un HDL >55 mg/dL y no sea
diabético ni fumador.
Muchos estudios,
incluyendo el Framingham Heart Study, han demostrado que la
cifra de Colesterol Total (CT), la presencia de Hipertensión
Arterial (HTA), el tabaquismo y la DM eran factores de riesgo
mayor para enfermedad coronaria, lo cual ratifica que la mayoría
de pacientes con enfermedad coronaria y cardiovascular, tienen
al menos un RC mayor claramente detectable, por lo que se hace
necesaria una historia clínica minuciosa y profunda al
investigar factores de RC.
Existe consenso
mundial en considerar como como factor de RC mayor al
tabaquismo, la HTA, el LDL colesterol elevado, la DM y a la edad
avanzada.
Como factores
predisponentes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular,
NO mayores hasta este momento, se consideran a la obesidad, la
inactividad física, enfermedad coronaria prematura,
características étnicas, factores psicosociales, triglicéridos
elevados, homocisteína elevada, PCR elevada, lipoproteína (a)
elevada, HDL-Colesterol disminuído, hiperuricemia (elevación del
ácido úrico), proteinuria y factores protrombóticos (por ej.:
fibrinógeno, factores VII y VIII). Sin embargo la determinación
de la PCR de alta sensibilidad como los niveles de homocisteína,
son considerados en la actualidad como fuertes predictores de
enfermedad cardiovascular como el LDL-Colesterol.
Factores de
riesgo predisponentes:
-
Obesidad: La Asociación (norte)
Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) define
a la obesidad como un factor de riesgo mayor para enfermedad
cardiovascular. El riesgo se acentúa cuando la obesidad es
predominantemente abdominal. La obesidad básicamente aumenta
la presión arterial y los niveles de colesterol, baja los
niveles de HDL-Col y predispone a la diabetes tipo 2.
También afecta adversamente otros factores de riego como:
triglicéridos, resistencia a la insulina y factores
protrombóticos.
-
Hipertrigliceridemia (elevación
del nivel de triglicéridos en la sangre): En el estudio
Framingham se ha reportado que los niveles elevados de
triglicéridos son un factor de riesgo independiente. La
resistencia a la insulina es otro factor de riesgo que
correlaciona bien con la enfermedad cardiovascular. La mayor
incidencia se describe en aquellos pacientes que cursan con
SM, los cuales tienen alteraciones en el metabolismo de los
lípidos, por lo general son hipertensos, cursan con estados
protrombóticos y tienen cifras anormales en la determinación
de glucosa. La resistencia a la insulina se puede asumir
como presente cuando el paciente tiene obesidad con un
índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 o sobrepeso
con IMC 25 a 29.9 kg/m2, más obesidad abdominal,
especialmente cuando se acompaña de elevación en la cifra de
triglicéridos y HDL-Col.
-
La inactividad física: La AHA
también define a la inactividad física como un riesgo mayor.
El grado por el cual la inactividad física puede aumentar el
riesgo coronario, independientemente de los riesgos mayores,
se desconoce, aunque ciertamente tiene efectos adversos
sobre muchos de los conocidos factores de riesgo. A pesar de
ello, estudios previos han documentado que la actividad
física regular reduce el riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular.
-
Factores étnicos: La etnicidad
puede ser un factor independiente de riesgo. Dada la gran
emigración de diferentes etnicidades a los países
desarrollados, los resultados no pueden ser representativos,
ya que los inmigrantes adoptan las formas de vida de los
países en donde se llevan a cabo los estudios, lo cual
influye determinantemente en los factores de riesgo que
adoptan. Sin embargo, estudios realizados en los países de
origen, muestran que comparativamente, ciertas etnicidades,
tienen mayor susceptibilidad para desarrollar enfermedad
cardiovascular que otras.
-
Factores psicosociales: Ha
habido un gran interés en la contribución que pueden tener
la personalidad y los factores socioeconómicos en cuanto al
RC. Recientemente factores específicos como hostilidad,
depresión y aislamiento social, han mostrado tener un valor
predictivo. A pesar de que estos factores no han sido
incluidos en los datos del Framingham Study, deben ser
tomados en cuenta en un paciente individual para reducir los
factores de riesgo.
También se
describen Factores de Riesgo Condicionales: asociados con riesgo
aumentado de enfermedad aterosclerótica, aunque su relación
causal, independiente y contribución cuantitativa no están bien
documentadas, entre los que destacan:
-
Partículas pequeñas densas de
LDL
-
Índices de función fibrinolítica
(t-PA, PAI-1)
-
Resistencia a la insulina con
hiperinsulinemia
-
Elevación de los leucocitos y/o
del hematocrito
-
Estado estrogénico
-
Deficiencia de vitaminas
antioxidantes
Nuevos factores
de riesgo
Aunque está muy difundido el concepto engañoso de que los 4
factores de riesgo cardiovascular tradicionales modificables
(tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión e
hipercolesterolemia) explican «tan sólo un 50%» del total de
individuos que acaban teniendo una enfermedad cardiovascular
(EC), la exposición a los principales factores de riesgo es muy
frecuente (> 80%) en las personas que contraen una EC y explica
alrededor del 75% de la incidencia de EC, lo cual resalta la
importancia de tener en cuenta todos los factores de riesgo
principales al estimar el riesgo de EC y al intentar prevenir la
EC clínica.
No obstante, la investigación sobre los factores de riesgo no
tradicionales y las causas genéticas de la EC es importante para
descubrir nuevas vías relacionadas con la aterosclerosis.
Teniendo en primer lugar una obesidad epidémica mundial, el
síndrome metabólico (SM) y la incidencia en aumento de la
diabetes mellitus tipo 2 (DM), se puede explicar el interés que
existe en poder estratificar el RC que puede llegar a tener un
paciente determinado.
Aunque las
modificaciones en el estilo de vida tienen un beneficio
definitivo en la salud general, influyen positivamente en el
control del síndrome metabólico y disminuyen la resistencia a la
insulina, muchos pacientes continúan resistiéndose a cambiar sus
rutinas diarias. De ahí que el médico debe continuar educándolos
con respecto al óptimo balance entre la terapia farmacológica y
los hábitos diarios.
La evaluación
global de riesgo puede ser clínicamente útil porque permite:
-
Identificar
los pacientes de alto riesgo (por ejemplo: aquellos con 2 o
más factores de riesgo) que requieran atención e
intervención inmediatas.
-
Motivar a los
pacientes para mejorar la adherencia en terapias de
reducción de riesgo.
-
Modificar la
intensidad de las conductas de reducción de riesgo en forma
individualizada.
El manejo de los
factores de riesgo cardiovascular debe ser multidisciplinario,
involucrando al paciente, su médico, otros profesionales de la
salud y a la familia. La meta es prevenir futuros eventos
cardiovasculares. La importancia de una excelente historia
clínica, no ha sido, ni será suplida por ninguna tecnología. El
médico es el único que tiene la capacidad de poder extraer la
información adecuada y decidir el tipo de exámenes necesarios
para elaborar un programa de diagnóstico, tratamiento y
prevención.
La naturaleza
multifactorial de los fenómenos atero-trombóticos hace del
proceso de prevención una tarea compleja. Los factores de riesgo
potenciales para enfermedad aterosclerótica incluyen
circunstancias no modificables como la edad, el género, la raza,
antecedentes familiares, y variables o comportamientos
modificables como la elevación del colesterol, el tabaquismo o
la actividad física. Una vez se haya establecido que el factor
está causalmente relacionado con la enfermedad, deben realizarse
intervenciones para modificarlo y evaluar el impacto clínico de
esa modificación.
El tabaquismo, la
hipercolesterolemia y la hipertensión arterial sistémica están
causalmente relacionadas con enfermedad coronaria y las
intervenciones correspondientes, dejar de fumar, reducir el
colesterol, controlar las cifras tensionales, son todas
intervenciones benéficas y costo-efectivas tanto en prevención
primaria como secundaria:
Las personas que
consumen 20 cigarrillos o más tienen 2 a 3 veces más riesgo de
desarrollar enfermedad coronaria, que los que no fuman. Además
de aumentar el riesgo de infarto agudo del miocardio, el
tabaquismo aumenta las incidencia de muerte súbita, desarrollo
de aneurisma aórtico, enfermedad vascular periférica y evento
cerebrovascular isquémico. Las personas que dejan de fumar
reducen el riesgo de un evento coronario en un 50% en los
primeros 1 a 2 años después de suspender el hábito y el riesgo
se aproxima al de los no fumadores después de 5 a 15 años. Un
aumento del 10% en el colesterol sérico se asocia con 20 a 30%
de incremento en el riesgo de enfermedad coronaria aterosclerosa.
La reducción del
colesterol total y LDL-Col en un 10%, reduce el riesgo de muerte
cardiovascular en un 15% y el tratamiento por más de 5 años
reduce un 25% los eventos coronarios. La hipertensión arterial
aumenta el riesgo de infarto agudo del miocardio en 27% y de
evento vascular cerebral en 42% por cada 7 mmHg de más en la
cifra diastólica. La reducción de la cifra diastólica entre 5 y
6 mmHg causa una disminución del 42% en el riesgo de EVC y del
15% de eventos coronarios.
El poder
cuantificar la severidad de la aterosclerosis en un paciente
ofrece una excelente ayuda. Tanto los factores reconocidos como
indiscutibles promotores de aterosclerosis, (dislipidemia, DM,
HTA, tabaquismo), como el antecedente de eventos
cardiovasculares previos personales o familiares y la presencia
de marcadores indirectos como la PCR de alta sensibilidad
elevada, niveles anormales de homocisteína, ofrecen una
información invaluable para poder establecer las probabilidades
de un evento cardiovascular cercano, 5-10 años, en un enfermo en
cuestión.
De acuerdo al
reporte de AHA/CDC, la determinación de la PCR de alta
sensibilidad, se debe utilizar como un marcador independiente de
riesgo,
se debe usar como parte de la evaluación de riesgo global
coronario en adultos sin enfermedad cardiovascular conocida. El
nivel de PCR de alta sensibilidad para riesgo cardiovascular
(mg/L), se considera como bajo si es < 1, moderado entre 1.0 a
3.0 y alto si es >3.0.
Es difícil poder
adaptarse a un solo esquema de riesgo como el Global Risk
Assesment del estudio Framingham, pues no toma en cuenta otros
muchos factores de riesgo como por ejemplo la historia de
enfermedad prematura cardiovascular (H < 55 años y M < 65 años),
obesidad abdominal (H ≥ 95 cm y M ≥ 85 cm), presencia de
diabetes mellitus etc. Otros factores que evalúan el daño a
órganos blanco, tales como la hipertrofia del ventrículo
izquierdo, la microalbuminuria, el grosor de la capa íntima en
la arteria carótida (≥ 0.9 mm),5 etc., son elementos de
indiscutible valor en la valoración global para poder predecir
el RC de un determinado paciente.
Desde un punto de
vista prágmático, podemos considerar a la enfermedad
aterosclerótica coronaria como el principal objetivo a evitar
dentro de la valoración global de riesgo cardiovascular. Por
otra parte, no se puede negar que la HTA es un factor de suma
importancia en la determinación del RC, de tal forma que un
paciente que sufre de HTA sin control seguirá el camino de la
hipertrofia ventricular izquierda, seguido por cardiopatía
isquémica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal,
enfermedad vascular cerebral o todas ellas. Por lo tanto, no es
de extrañar, que la mayoría de los esquemas propuestos para
estimar el RC, compartan prácticamente los mismos factores que
se pueden tener para el desarrollo de enfermedad coronaria.
Las enfermedades
crónicas como las cardiovasculares son el resultado de
interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales
durante largos períodos.
Una de las aportaciones de los investigadores de Framingham fue
el desarrollo de nuevos métodos estadísticos multivariables para
analizar el desarrollo de una enfermedad compleja. Estos métodos
nos permiten estimar el riesgo individual según el grado de
exposición a diferentes factores de riesgo incluidos en una
función matemática. La estimación de los episodios de EC y otros
episodios cardiovasculares es un campo dinámico y los
investigadores de Framingham han propuesto y desarrollado
diversas funciones.
La función más
reciente es la publicada en 1998 y desarrolla un modelo de
predicción coronaria simplificado, que utiliza la presión
arterial, el colesterol y las clases de LDL-Col propuestas por
el JNC-V y el NCEP/ATP-II. Una de las preocupaciones existentes
respecto al uso de la función de riesgo de Framingham ha sido la
posibilidad de generalización a otras poblaciones. Sin embargo,
se ha comprobado que tiene una validez razonable en la
predicción de la EC en diversas poblaciones de Estados Unidos,
Australia y Nueva Zelanda y aunque sobrestima el riesgo absoluto
en las poblaciones china y europea, tras un recalibrado teniendo
en cuenta las diferencias en la prevalencia de los factores de
riesgo y las tasas de incidencia de acontecimientos coronarios,
puede aplicarse a diferentes poblaciones.
La validez de una función de riesgo refleja tanto la capacidad
de diferenciar a los individuos que van a tener la enfermedad de
los que no (discriminación) como la coincidencia entre la
probabilidad esperada y la observada (calibración). La
discriminación es la capacidad de un modelo predictivo de
diferenciar a los individuos que sufren un episodio de EC de los
que no lo sufren. Generalmente se cuantifica utilizando el
parámetro estadístico c; este valor es una estimación de la
probabilidad de que un modelo asigne un riesgo más alto a los
individuos que presentan una EC en un período de seguimiento de
5 años que a los que no la presentan.
La calibración
mide el grado de coincidencia entre las probabilidades de
aparición de EC predichas y su aparición real. La calibración se
evalúa por un parámetro que resume el grado en el que los
riesgos esperados y los observados coinciden dentro de cada
decil de riesgo esperado (estadístico de Hosmer-Lemeshow). Como
se ha mencionado antes, cuando se utiliza la función de riesgo
en poblaciones con una probabilidad de enfermedad o una
prevalencia de factores de riesgo que difieren mucho de las
existentes en la población en la que se ha desarrollado la
función de riesgo, ésta debe recalibrarse para que mantenga su
validez. En este punto, es importante señalar que, si bien la
incidencia de la EC difiere en distintas poblaciones, el riesgo
relativo asociado al grado de exposición a los distintos
factores de riesgo es homogéneo en las diversas poblaciones
analizadas.
La elección de
los factores de riesgo a incluir en una ecuación de predicción
del riesgo suele ser motivo de controversia y tiene en cuenta la
disponibilidad de métodos para la medición de los factores de
riesgo y los costes de esas mediciones, así como consideraciones
generales de simplicidad y exactitud de la ecuación. Sin
embargo, una vez validada la ecuación de predicción del riesgo,
la cuestión clave es el grado en que la adición de un nuevo
factor de riesgo mejora la capacidad de predicción. El cambio
del parámetro estadístico c como medida de la capacidad de
discriminación aporta una indicación de esa mejora.
Aunque hay varios nuevos factores de riesgo con demostrada
relación con la EC, estos factores no han mejorado de manera
significativa la capacidad de discriminación de la función de
riesgo clásica de Framingham, ni siquiera con factores con una
magnitud de la asociación con EC (medida como la odds ratio o la
razón de riesgos) > 3.
La explicación de
este hecho está en el solapamiento existente en las
distribuciones del factor de riesgo entre los individuos con la
enfermedad y los individuos sanos, que limita la mejora de la
sensibilidad y la especificidad de la función de predicción de
riesgo. Se han descrito dificultades similares para mejorar la
capacidad de discriminación de las funciones de riesgo al
utilizar técnicas de diagnóstico por la imagen, como el grosor
íntima-media de la carótida o el calcio coronario.
Por otra parte,
no debemos considerar las funciones de riesgo cardiovascular un
instrumento diagnóstico, ya que su sensibilidad y especificidad
son bajas. Estas funciones de riesgo son pruebas de cribado o
despistaje que nos ayudan a racionalizar la selección de los
pacientes en los que aplicar diferentes estrategias de
prevención primaria, así como su intensidad.
Queda mucho por
investigar antes de que los nuevos biomarcadores puedan
proporcionar una base para la predicción individual del riesgo y
para definir un subgrupo de individuos en los que estos puedan
aportar más datos complementarios.
Cuando
aparecieron los primeros resultados de los estudios
epidemiológicos, había opiniones divergentes respecto a la
necesidad de detectar y tratar los factores de riesgo
asintomáticos, como la hipertensión o la hipercolesterolemia.
Sin embargo, los primeros resultados del Framingham Heart Study
pusieron de manifiesto que gran parte de la mortalidad prematura
debida a EC y ACV se producía en individuos con una propensión
general a la aterosclerosis y en el contexto de unos factores de
riesgo identificados que aparecían mucho antes que los síntomas
clínicos. Estas observaciones condujeron a un cambio de
paradigma en la percepción de las causas de la ECV y alentaron a
los médicos a poner mayor énfasis en la prevención, así como en
la detección y el tratamiento de los factores de riesgo, además
de facilitar a los individuos la percepción de que podían
reducir personalmente su riesgo de EC.
Las directrices
actuales aportan recomendaciones sobre los métodos de detección
sistemática e identificación de individuos asintomáticos en
riesgo de ECV. Los objetivos de estas pautas son reducir la
incidencia de primeros episodios clínicos debidos a enfermedad
coronaria, ACVs isquémicos y enfermedad arterial periférica o
recurrencias posteriores. Se centran en la prevención de la
discapacidad y la muerte prematura.
Para ello, las
pautas actuales abordan el papel de los cambios de estilo de
vida, el tratamiento de los principales factores de riesgo
cardiovascular y el uso de diferentes medicaciones profilácticas
para la prevención de la ECV clínica. El primer paso en este
proceso es el cálculo del riesgo cardiovascular individual según
la exposición a factores de riesgo. Estudios recientes indican
que el conocimiento y la aceptación de las directrices son
altos, aunque su aplicación podría mejorarse mucho. No obstante,
sigue habiendo diferencias entre las distintas directrices en
cuanto a los métodos de cálculo del riesgo cardiovascular, las
definiciones de los umbrales de riesgo y las definiciones de qué
pacientes deben ser tratados, lo cual causa confusión en los
clínicos; ésta podría ser una causa importante de que no se
consiga aplicar estas directrices en la práctica clínica.
Recientemente se
está hablando del Riesgo Residual. Es el riesgo de
eventos cardiovasculares que persiste en pacientes que cumplen
las metas del tratamiento de acuerdo a las pautas actuales o que
fallan en alcanzar dichas metas de tratamiento de dislipidemia,
HTA, hiperglicemia, inflamación sistémica y estilos de vida no
saludables. Aunque la terapia con estatinas es la piedra angular
del tratamiento de las dislipidemias, la reducción del LDL-C con
estatinas reduce los eventos coronarios mayores en
aproximadamente 25%, persistiendo la ocurrencia de un 75% de los
eventos.
Aunque el
colesterol disminuya con la administración de estatinas, el
riesgo cardiovascular residual sigue siendo muy alto. Entre el
60 y el 80 por ciento de los pacientes continúan teniendo
episodios cardiovasculares. El ejercicio, la pérdida de peso o
abandonar malos hábitos, como el tabaco, combinado con los
fármacos, son la mejor solución, para disminuir el riesgo
cardiovascular residual. La iniciativa para la Reducción del
Riesgo Cardiovasculas Residual (R3i), pretende, gracias a un
grupo multidisciplinar de médicos e investigadores
sensibilizados con esta situación, dar a conocer tratar y
mejorar la calidad de vida de los pacientes con riesgo
cardiovascular (CV) residual.
Si con las
estatinas se disminuye el LDL-Col, el RC baja entre un 20 y 40
por ciento. Es un gran avance en la lucha cardiovascular, aunque
esto significa que entre
el 60 y 80 por ciento de los pacientes todavía tienen episodios
cardiovasculares, incluso a pesar de haber alcanzado los
objetivos terapéuticos de colesterol, presión arterial y
glucosa. La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial y el
abordaje se hace por factores de riesgo. Si además de tratar el
colesterol LDL, subimos el HDL y bajamos los triglicéridos,
mejoramos el riesgo cardiovascular residual. Ésta sería la
iniciativa del R3I.
Uno de los
estudios impulsados por esta iniciativa es el denominado REALIST
(Lípidos con Riesgo Residual y Terapias Estándar). Este trabajo
pretende analizar el riesgo tanto a escala macro como
microvascular y ha contado con la participación aproximada de
30.000 participantes en el mundo. A nivel macrovascular se está
analizando el predominio de niveles bajos de Colesterol HDL o
elevados de triglicéridos en pacientes con enfermedad
cardiovascular cuyo colesterol LDL está controlado con o sin
tratamiento de estatinas así como el riesgo CV relacionado con
el HDL o los triglicéridos.
El aumento progresivo de la obesidad y del síndrome metabólico,
han sido dos de las razones de este estudio. Ni la obesidad ni
la diabetes son enfermedades en las que el colesterol LDL esté
alto, sino que el HDL está bajo y los triglicéridos altos. Y
estas dos alteraciones no se solucionan con estatinas. Por eso,
los cambios en los hábitos de vida son esenciales para disminuir
el riesgo residual. Bajar peso, dejar de fumar y realizar alguna
actividad física son hábitos indispensables antes de instaurar
el tratamiento farmacológico.
Referencias
-
Jesús
Martínez Réding: Estratificación de riesgo
cardiovascular. Archivos de Cardiología de México. Vol.
76 Supl. 2/Abril-Junio 2006:S2, 176-181
-
Manuel
E. Urina-Triana: Evaluación de riesgo cardiovascular.
http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0002%20Evaluacion.PDF
-
O'Donnel, Christopher J., Elosua, Roberto: Factores de
riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del
Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:299-310
-
Residual Risk Reduction Initiative: http://www.r3i.org/pages/Definition.asp
Ver también:
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