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as enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo y no sólo en los países desarrollados. De hecho, se estima globalmente que 17 millones de personas mueren cada año por las enfermedades cardiovasculares, particularmente por infarto agudo de miocardio y accidentes cerebrovasculares, por lo que el desarrollo de medidas preventivas sería una conducta racional que salvaría vidas, disminuiría la morbilidad asociada (con la consecuente mejoría en la calidad de vida) y ahorraría recursos económicos.

 

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Este grupo de enfermedades adquiere un especial interés, no solo por su indiscutida importancia respecto a la morbimortalidad de quienes las padecen, sino también porque son prevenibles.

Los avances en la identificación y manejo de los factores de riesgo cardiovascular se espera cambien la tendencia actual, que para el año 2020 se predice será la misma. A pesar de los magníficos progresos en la identificación de factores de riesgo cardiovascular (RC), el desarrollo de alta y efectiva tecnología para el diagnóstico clínico y las amplias opciones terapéuticas con las que actualmente se cuenta, las muertes por enfermedad cardiovascular continúan en aumento en todo el mundo.

Desde el punto de vista epidemiológico un factor de riesgo es una condición o característica de un individuo o población que está presente en forma temprana en la vida y se asocia con un riesgo aumentado de desarrollar una enfermedad futura. Puede ser un comportamiento o hábito (fumar, sedentarismo), un rasgo hereditario (historia familiar), una variable paraclínica (nivel sérico elevado de colesterol). Para ser considerado causal, el marcador en cuestión debe preceder el comienzo de la enfermedad y tener plausibilidad biológica. La mayoría de los factores de riesgo utilizados en la práctica clínica diaria han demostrado tener una relación consistente y sostenida en estudios prospectivos en grandes grupos poblacionales.

El riesgo cardiovascular es el riesgo que tiene una persona de sufrir una enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica o insuficiencia cardíaca) durante un periodo de tiempo, generalmente de 5 o 10 años.

Es extensa la evidencia científica que avala la efectividad de las intervenciones en promoción, prevención y tratamiento de las mismas, siendo la prevención y promoción el pilar recomendado como estrategia para vencer esta y otras dolencias mundiales. El reconocimiento de los factores de riesgo asociados a una enfermedad es una parte fundamental del diseño y monitoreo de acciones en la promoción y prevención de salud. Ahora reconocemos que existen factores de riesgo mayores y otros que son predisponentes (aquellos que empeoran el riesgo de los factores de riesgo independientes).

Los factores de riesgo mayores e independientes para enfermedad coronaria aterosclerótica son:

  • Hipertensión arterial sistémica

  • Hipercolesterolemia (elevación del colesterol total y colesterol de baja densidad (LDL-Col)

  • Tabaquismo

  • Diabetes mellitus

  • Edad avanzada.

La relación entre estos factores y la enfermedad aterosclerótica ha sido derivada de estudios como el Framingham Heart Study. La presencia de factores de riesgo mayores se asocian con el desarrollo de enfermedad cardiovascular.

Riesgo absoluto

El riesgo absoluto se define como la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular sobre un período determinado de tiempo. El reporte Framingham considera el riego de enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años. Esto significa que el paciente en cuestión tenga una presión arterial >120/80 mmHg y CT > 200 mg/dL o LDL-Col >130 mg/dL (habrá que esperar la próxima pauta con niveles probablemente menores), diabético y fumador.

Bajo riesgo

Un paciente con bajo riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años, será aquel que tenga TA < 120/80 mmHg, un CT < 199 mg/dL, con LDL-Col < 100 mg/dL y un HDL >55 mg/dL y no sea diabético ni fumador.

Muchos estudios, incluyendo el Framingham Heart Study, han demostrado que la cifra de Colesterol Total (CT), la presencia de Hipertensión Arterial (HTA), el tabaquismo y la DM eran factores de riesgo mayor para enfermedad coronaria, lo cual ratifica que la mayoría de pacientes con enfermedad coronaria y cardiovascular, tienen al menos un RC mayor claramente detectable, por lo que se hace necesaria una historia clínica minuciosa y profunda al investigar factores de RC.

Existe consenso mundial en considerar como como factor de RC mayor al tabaquismo, la HTA, el LDL colesterol elevado, la DM y a la edad avanzada.

Como factores predisponentes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, NO mayores hasta este momento, se consideran a la obesidad, la inactividad física, enfermedad coronaria prematura, características étnicas, factores psicosociales, triglicéridos elevados, homocisteína elevada, PCR elevada, lipoproteína (a) elevada, HDL-Colesterol disminuído, hiperuricemia (elevación del ácido úrico), proteinuria y factores protrombóticos (por ej.: fibrinógeno, factores VII y VIII). Sin embargo la determinación de la PCR de alta sensibilidad como los niveles de homocisteína, son considerados en la actualidad como fuertes predictores de enfermedad cardiovascular como el LDL-Colesterol.

Factores de riesgo predisponentes:

  • Obesidad: La Asociación (norte) Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) define a la obesidad como un factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular. El riesgo se acentúa cuando la obesidad es predominantemente abdominal. La obesidad básicamente aumenta la presión arterial y los niveles de colesterol, baja los niveles de HDL-Col y predispone a la diabetes tipo 2. También afecta adversamente otros factores de riego como: triglicéridos, resistencia a la insulina y factores protrombóticos.

  • Hipertrigliceridemia (elevación del nivel de triglicéridos en la sangre): En el estudio Framingham se ha reportado que los niveles elevados de triglicéridos son un factor de riesgo independiente. La resistencia a la insulina es otro factor de riesgo que correlaciona bien con la enfermedad cardiovascular. La mayor incidencia se describe en aquellos pacientes que cursan con SM, los cuales tienen alteraciones en el metabolismo de los lípidos, por lo general son hipertensos, cursan con estados protrombóticos y tienen cifras anormales en la determinación de glucosa. La resistencia a la insulina se puede asumir como presente cuando el paciente tiene obesidad con un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2  o sobrepeso con IMC 25 a 29.9 kg/m2, más obesidad abdominal, especialmente cuando se acompaña de elevación en la cifra de triglicéridos y HDL-Col.

  • La inactividad física: La AHA también define a la inactividad física como un riesgo mayor. El grado por el cual la inactividad física puede aumentar el riesgo coronario, independientemente de los riesgos mayores, se desconoce, aunque ciertamente tiene efectos adversos sobre muchos de los conocidos factores de riesgo. A pesar de ello, estudios previos han documentado que la actividad física regular reduce el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.

  • Factores étnicos: La etnicidad puede ser un factor independiente de riesgo. Dada la gran emigración de diferentes etnicidades a los países desarrollados, los resultados no pueden ser representativos, ya que los inmigrantes adoptan las formas de vida de los países en donde se llevan a cabo los estudios, lo cual influye determinantemente en los factores de riesgo que adoptan. Sin embargo, estudios realizados en los países de origen, muestran que comparativamente, ciertas etnicidades, tienen mayor susceptibilidad para desarrollar enfermedad cardiovascular que otras.

  • Factores psicosociales: Ha habido un gran interés en la contribución que pueden tener la personalidad y los factores socioeconómicos en cuanto al RC. Recientemente factores específicos como hostilidad, depresión y aislamiento social, han mostrado tener un valor predictivo. A pesar de que estos factores no han sido incluidos en los datos del Framingham Study, deben ser tomados en cuenta en un paciente individual para reducir los factores de riesgo.

También se describen Factores de Riesgo Condicionales: asociados con riesgo aumentado de enfermedad aterosclerótica, aunque su relación causal, independiente y contribución cuantitativa no están bien documentadas, entre los que destacan:

  • Partículas pequeñas densas de LDL

  • Índices de función fibrinolítica (t-PA, PAI-1)

  • Resistencia a la insulina con hiperinsulinemia

  • Elevación de los leucocitos y/o del hematocrito

  • Estado estrogénico

  • Deficiencia de vitaminas antioxidantes

Nuevos factores de riesgo

Aunque está muy difundido el concepto engañoso de que los 4 factores de riesgo cardiovascular tradicionales modificables (tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión e hipercolesterolemia) explican «tan sólo un 50%» del total de individuos que acaban teniendo una enfermedad cardiovascular (EC), la exposición a los principales factores de riesgo es muy frecuente (> 80%) en las personas que contraen una EC y explica alrededor del 75% de la incidencia de EC, lo cual resalta la importancia de tener en cuenta todos los factores de riesgo principales al estimar el riesgo de EC y al intentar prevenir la EC clínica.

No obstante, la investigación sobre los factores de riesgo no tradicionales y las causas genéticas de la EC es importante para descubrir nuevas vías relacionadas con la aterosclerosis. Teniendo en primer lugar una obesidad epidémica mundial, el síndrome metabólico (SM) y la incidencia en aumento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM), se puede explicar el interés que existe en poder estratificar el RC que puede llegar a tener un paciente determinado.

Aunque las modificaciones en el estilo de vida tienen un beneficio definitivo en la salud general, influyen positivamente en el control del síndrome metabólico y disminuyen la resistencia a la insulina, muchos pacientes continúan resistiéndose a cambiar sus rutinas diarias. De ahí que el médico debe continuar educándolos con respecto al óptimo balance entre la terapia farmacológica y los hábitos diarios.

La evaluación global de riesgo puede ser clínicamente útil porque permite:

  1. Identificar los pacientes de alto riesgo (por ejemplo: aquellos con 2 o más factores de riesgo) que requieran atención e intervención inmediatas.

  2. Motivar a los pacientes para mejorar la adherencia en terapias de reducción de riesgo.

  3. Modificar la intensidad de las conductas de reducción de riesgo en forma individualizada.

El manejo de los factores de riesgo cardiovascular debe ser multidisciplinario, involucrando al paciente, su médico, otros profesionales de la salud y a la familia. La meta es prevenir futuros eventos cardiovasculares. La importancia de una excelente historia clínica, no ha sido, ni será suplida por ninguna tecnología. El médico es el único que tiene la capacidad de poder extraer la información adecuada y decidir el tipo de exámenes necesarios para elaborar un programa de diagnóstico, tratamiento y prevención.

La naturaleza multifactorial de los fenómenos atero-trombóticos hace del proceso de prevención una tarea compleja. Los factores de riesgo potenciales para enfermedad aterosclerótica incluyen circunstancias no modificables como la edad, el género, la raza, antecedentes familiares, y variables o comportamientos modificables como la elevación del colesterol, el tabaquismo o la actividad física. Una vez se haya establecido que el factor está causalmente relacionado con la enfermedad, deben realizarse intervenciones para modificarlo y evaluar el impacto clínico de esa modificación.

El tabaquismo, la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial sistémica están causalmente relacionadas con enfermedad coronaria y las intervenciones correspondientes, dejar de fumar, reducir el colesterol, controlar las cifras tensionales, son todas intervenciones benéficas y costo-efectivas tanto en prevención primaria como secundaria:

Las personas que consumen 20 cigarrillos o más tienen 2 a 3 veces más riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, que los que no fuman. Además de aumentar el riesgo de infarto agudo del miocardio, el tabaquismo aumenta las incidencia de muerte súbita, desarrollo de aneurisma aórtico, enfermedad vascular periférica y evento cerebrovascular isquémico. Las personas que dejan de fumar reducen el riesgo de un evento coronario en un 50% en los primeros 1 a 2 años después de suspender el hábito y el riesgo se aproxima al de los no fumadores después de 5 a 15 años. Un aumento del 10% en el colesterol sérico se asocia con 20 a 30% de incremento en el riesgo de enfermedad coronaria aterosclerosa.

La reducción del colesterol total y LDL-Col en un 10%, reduce el riesgo de muerte cardiovascular en un 15% y el tratamiento por más de 5 años reduce un 25% los eventos coronarios. La hipertensión arterial aumenta el riesgo de infarto agudo del miocardio en 27% y de evento vascular cerebral en 42% por cada 7 mmHg de más en la cifra diastólica. La reducción de la cifra diastólica entre 5 y 6 mmHg causa una disminución del 42% en el riesgo de EVC y del 15% de eventos coronarios.

El poder cuantificar la severidad de la aterosclerosis en un paciente ofrece una excelente ayuda. Tanto los factores reconocidos como indiscutibles promotores de aterosclerosis, (dislipidemia, DM, HTA, tabaquismo), como el antecedente de eventos cardiovasculares previos personales o familiares y la presencia de marcadores indirectos como la PCR de alta sensibilidad elevada, niveles anormales de homocisteína, ofrecen una información invaluable para poder establecer las probabilidades de un evento cardiovascular cercano, 5-10 años, en un enfermo en cuestión.

De acuerdo al reporte de AHA/CDC, la determinación de la PCR de alta sensibilidad, se debe utilizar como un marcador independiente de riesgo, se debe usar como parte de la evaluación de riesgo global coronario en adultos sin enfermedad cardiovascular conocida. El nivel de PCR de alta sensibilidad para riesgo cardiovascular (mg/L), se considera como bajo si es < 1, moderado entre 1.0 a 3.0 y alto si es >3.0.

Es difícil poder adaptarse a un solo esquema de riesgo como el Global Risk Assesment del estudio Framingham, pues no toma en cuenta otros muchos factores de riesgo como por ejemplo la historia de enfermedad prematura cardiovascular (H < 55 años y M < 65 años), obesidad abdominal (H ≥ 95 cm y M ≥ 85 cm), presencia de diabetes mellitus etc. Otros factores que evalúan el daño a órganos blanco, tales como la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la microalbuminuria, el grosor de la capa íntima en la arteria carótida (≥ 0.9 mm),5 etc., son elementos de indiscutible valor en la valoración global para poder predecir el RC de un determinado paciente.

Desde un punto de vista prágmático, podemos considerar a la enfermedad aterosclerótica coronaria como el principal objetivo a evitar dentro de la valoración global de riesgo cardiovascular. Por otra parte, no se puede negar que la HTA es un factor de suma importancia en la determinación del RC, de tal forma que un paciente que sufre de HTA sin control seguirá el camino de la hipertrofia ventricular izquierda, seguido por cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, enfermedad vascular cerebral o todas ellas. Por lo tanto, no es de extrañar, que la mayoría de los esquemas propuestos para estimar el RC, compartan prácticamente los mismos factores que se pueden tener para el desarrollo de enfermedad coronaria.

Las enfermedades crónicas como las cardiovasculares son el resultado de interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales durante largos períodos.

Una de las aportaciones de los investigadores de Framingham fue el desarrollo de nuevos métodos estadísticos multivariables para analizar el desarrollo de una enfermedad compleja. Estos métodos nos permiten estimar el riesgo individual según el grado de exposición a diferentes factores de riesgo incluidos en una función matemática. La estimación de los episodios de EC y otros episodios cardiovasculares es un campo dinámico y los investigadores de Framingham han propuesto y desarrollado diversas funciones.

La función más reciente es la publicada en 1998 y desarrolla un modelo de predicción coronaria simplificado, que utiliza la presión arterial, el colesterol y las clases de LDL-Col propuestas por el JNC-V y el NCEP/ATP-II. Una de las preocupaciones existentes respecto al uso de la función de riesgo de Framingham ha sido la posibilidad de generalización a otras poblaciones. Sin embargo, se ha comprobado que tiene una validez razonable en la predicción de la EC en diversas poblaciones de Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda y aunque sobrestima el riesgo absoluto en las poblaciones china y europea, tras un recalibrado teniendo en cuenta las diferencias en la prevalencia de los factores de riesgo y las tasas de incidencia de acontecimientos coronarios, puede aplicarse a diferentes poblaciones.

La validez de una función de riesgo refleja tanto la capacidad de diferenciar a los individuos que van a tener la enfermedad de los que no (discriminación) como la coincidencia entre la probabilidad esperada y la observada (calibración). La discriminación es la capacidad de un modelo predictivo de diferenciar a los individuos que sufren un episodio de EC de los que no lo sufren. Generalmente se cuantifica utilizando el parámetro estadístico c; este valor es una estimación de la probabilidad de que un modelo asigne un riesgo más alto a los individuos que presentan una EC en un período de seguimiento de 5 años que a los que no la presentan.

La calibración mide el grado de coincidencia entre las probabilidades de aparición de EC predichas y su aparición real. La calibración se evalúa por un parámetro que resume el grado en el que los riesgos esperados y los observados coinciden dentro de cada decil de riesgo esperado (estadístico de Hosmer-Lemeshow). Como se ha mencionado antes, cuando se utiliza la función de riesgo en poblaciones con una probabilidad de enfermedad o una prevalencia de factores de riesgo que difieren mucho de las existentes en la población en la que se ha desarrollado la función de riesgo, ésta debe recalibrarse para que mantenga su validez. En este punto, es importante señalar que, si bien la incidencia de la EC difiere en distintas poblaciones, el riesgo relativo asociado al grado de exposición a los distintos factores de riesgo es homogéneo en las diversas poblaciones analizadas.

La elección de los factores de riesgo a incluir en una ecuación de predicción del riesgo suele ser motivo de controversia y tiene en cuenta la disponibilidad de métodos para la medición de los factores de riesgo y los costes de esas mediciones, así como consideraciones generales de simplicidad y exactitud de la ecuación. Sin embargo, una vez validada la ecuación de predicción del riesgo, la cuestión clave es el grado en que la adición de un nuevo factor de riesgo mejora la capacidad de predicción. El cambio del parámetro estadístico c como medida de la capacidad de discriminación aporta una indicación de esa mejora.

Aunque hay varios nuevos factores de riesgo con demostrada relación con la EC, estos factores no han mejorado de manera significativa la capacidad de discriminación de la función de riesgo clásica de Framingham, ni siquiera con factores con una magnitud de la asociación con EC (medida como la odds ratio o la razón de riesgos) > 3.

La explicación de este hecho está en el solapamiento existente en las distribuciones del factor de riesgo entre los individuos con la enfermedad y los individuos sanos, que limita la mejora de la sensibilidad y la especificidad de la función de predicción de riesgo. Se han descrito dificultades similares para mejorar la capacidad de discriminación de las funciones de riesgo al utilizar técnicas de diagnóstico por la imagen, como el grosor íntima-media de la carótida o el calcio coronario.

Por otra parte, no debemos considerar las funciones de riesgo cardiovascular un instrumento diagnóstico, ya que su sensibilidad y especificidad son bajas. Estas funciones de riesgo son pruebas de cribado o despistaje que nos ayudan a racionalizar la selección de los pacientes en los que aplicar diferentes estrategias de prevención primaria, así como su intensidad.

Queda mucho por investigar antes de que los nuevos biomarcadores puedan proporcionar una base para la predicción individual del riesgo y para definir un subgrupo de individuos en los que estos puedan aportar más datos complementarios.

Cuando aparecieron los primeros resultados de los estudios epidemiológicos, había opiniones divergentes respecto a la necesidad de detectar y tratar los factores de riesgo asintomáticos, como la hipertensión o la hipercolesterolemia. Sin embargo, los primeros resultados del Framingham Heart Study pusieron de manifiesto que gran parte de la mortalidad prematura debida a EC y ACV se producía en individuos con una propensión general a la aterosclerosis y en el contexto de unos factores de riesgo identificados que aparecían mucho antes que los síntomas clínicos. Estas observaciones condujeron a un cambio de paradigma en la percepción de las causas de la ECV y alentaron a los médicos a poner mayor énfasis en la prevención, así como en la detección y el tratamiento de los factores de riesgo, además de facilitar a los individuos la percepción de que podían reducir personalmente su riesgo de EC.

Las directrices actuales aportan recomendaciones sobre los métodos de detección sistemática e identificación de individuos asintomáticos en riesgo de ECV. Los objetivos de estas pautas son reducir la incidencia de primeros episodios clínicos debidos a enfermedad coronaria, ACVs isquémicos y enfermedad arterial periférica o recurrencias posteriores. Se centran en la prevención de la discapacidad y la muerte prematura.

Para ello, las pautas actuales abordan el papel de los cambios de estilo de vida, el tratamiento de los principales factores de riesgo cardiovascular y el uso de diferentes medicaciones profilácticas para la prevención de la ECV clínica. El primer paso en este proceso es el cálculo del riesgo cardiovascular individual según la exposición a factores de riesgo. Estudios recientes indican que el conocimiento y la aceptación de las directrices son altos, aunque su aplicación podría mejorarse mucho. No obstante, sigue habiendo diferencias entre las distintas directrices en cuanto a los métodos de cálculo del riesgo cardiovascular, las definiciones de los umbrales de riesgo y las definiciones de qué pacientes deben ser tratados, lo cual causa confusión en los clínicos; ésta podría ser una causa importante de que no se consiga aplicar estas directrices en la práctica clínica.

Recientemente se está hablando del Riesgo Residual. Es el riesgo de eventos cardiovasculares que persiste en pacientes que cumplen las metas del tratamiento de acuerdo a las pautas actuales o que fallan en alcanzar dichas metas de tratamiento de dislipidemia, HTA, hiperglicemia, inflamación sistémica y estilos de vida no saludables. Aunque la terapia con estatinas es la piedra angular del tratamiento de las dislipidemias, la reducción del LDL-C con estatinas reduce los eventos coronarios mayores en aproximadamente 25%, persistiendo la ocurrencia de un 75% de los eventos.

Aunque el colesterol disminuya con la administración de estatinas, el riesgo cardiovascular residual sigue siendo muy alto. Entre el 60 y el 80 por ciento de los pacientes continúan teniendo episodios cardiovasculares. El ejercicio, la pérdida de peso o abandonar malos hábitos, como el tabaco, combinado con los fármacos, son la mejor solución, para disminuir el riesgo cardiovascular residual. La iniciativa para la Reducción del Riesgo Cardiovasculas Residual (R3i), pretende, gracias a un grupo multidisciplinar de médicos e investigadores sensibilizados con esta situación, dar a conocer tratar y mejorar la calidad de vida de los pacientes con riesgo cardiovascular (CV) residual.

Si con las estatinas se disminuye el LDL-Col, el RC baja entre un 20 y 40 por ciento. Es un gran avance en la lucha cardiovascular, aunque esto significa que entre el 60 y 80 por ciento de los pacientes todavía tienen episodios cardiovasculares, incluso a pesar de haber alcanzado los objetivos terapéuticos de colesterol, presión arterial y glucosa. La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial y el abordaje se hace por factores de riesgo. Si además de tratar el colesterol LDL, subimos el HDL y bajamos los triglicéridos, mejoramos el riesgo cardiovascular residual. Ésta sería la iniciativa del R3I.

Uno de los estudios impulsados por esta iniciativa es el denominado REALIST (Lípidos con Riesgo Residual y Terapias Estándar). Este trabajo pretende analizar el riesgo tanto a escala macro como microvascular y ha contado con la participación aproximada de 30.000 participantes en el mundo. A nivel macrovascular se está analizando el predominio de niveles bajos de Colesterol HDL o elevados de triglicéridos en pacientes con enfermedad cardiovascular cuyo colesterol LDL está controlado con o sin tratamiento de estatinas así como el riesgo CV relacionado con el HDL o los triglicéridos.

El aumento progresivo de la obesidad y del síndrome metabólico, han sido dos de las razones de este estudio. Ni la obesidad ni la diabetes son enfermedades en las que el colesterol LDL esté alto, sino que el HDL está bajo y los triglicéridos altos. Y estas dos alteraciones no se solucionan con estatinas. Por eso, los cambios en los hábitos de vida son esenciales para disminuir el riesgo residual. Bajar peso, dejar de fumar y realizar alguna actividad física son hábitos indispensables antes de instaurar el tratamiento farmacológico.

Referencias

  • Jesús Martínez Réding: Estratificación de riesgo cardiovascular. Archivos de Cardiología de México. Vol. 76 Supl. 2/Abril-Junio 2006:S2, 176-181

  • Manuel E. Urina-Triana: Evaluación de riesgo cardiovascular. http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0002%20Evaluacion.PDF

  • O'Donnel, Christopher J., Elosua, Roberto: Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:299-310

  • Residual Risk Reduction Initiative: http://www.r3i.org/pages/Definition.asp
     

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

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Última actualización: noviembre 30, 2013

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