En tercer lugar, las directrices se basan a menudo en
la opinión de expertos, debido a la baja incidencia de la enfermedad, la
ausencia de ensayos clínicos aleatorios y el número limitado de
meta-análisis.
Varias razones justifican la decisión de la Sociedad
Europea de Cardiología (SEC) para actualizar las pautas de manejo
previas publicadas en 2004. La EI es claramente una enfermedad en
evolución, con cambios en su perfil microbiológico, una mayor incidencia
de casos asociados a la atención sanitaria, pacientes ancianos y
pacientes con dispositivos o prótesis intracardíacas. Por el contrario,
los casos relacionados con enfermedades reumáticas se han vuelto menos
frecuentes en los países industrializados. Además, varias nuevas
directrices nacionales e internacionales se han publicado en los últimos
años.
Por desgracia, sus conclusiones no son uniformes,
particularmente en el campo de la profilaxis, donde se han formulado
recomendaciones controversiales. Es evidente que un objetivo para los
próximos años será un intento de armonizar estas recomendaciones.
Epidemiología
El perfil epidemiológico de la EI ha cambiado
sustancialmente en los últimos años, especialmente en las naciones
industrializadas. Una enfermedad que antiguamente afectaba a adultos
jóvenes con valvulopatías previas bien identificadas (en su mayoría
reumáticas), la EI está afectando a pacientes de mayor edad que más
frecuentemente desarrollan una EI como resultado de procedimientos de
salud asociadas a su atención, ya sea en pacientes sin enfermedad
valvular previa o en pacientes con prótesis valvulares.
Una reciente revisión sistemática de 15
investigaciones basadas en la población de 2.371 casos de EI en siete
países desarrollados (Dinamarca, Francia, Italia, Holanda, Suecia, Reino
Unido y EE.UU.) demostró una incidencia cada vez mayor de EI asociada
con una válvula protésica, un aumento de los casos con prolapso de la
válvula mitral subyacentes y una disminución en aquellos con cardiopatía
reumática.
Los nuevos factores predisponentes que han emergido
(válvulas protésicas, la esclerosis valvular degenerativa y el abuso de
drogas por vía intravenosa) asociado con un mayor uso de procedimientos
invasivos con riesgo de bacteriemia, resulta en casos de EI asociados a
la atención sanitaria. En un análisis agrupado de 3784 episodios de EI,
se demostró que los estreptococos orales cayeron en segundo lugar frente
a los estafilococos como la causa principal de la EI. Sin embargo, este
aparente cambio temporal de estreptococos por estafilococos puede
deberse en parte a un sezgo de centros especializados, ya que esta
tendencia no es evidente en los estudios epidemiológicos de base
poblacional de la EI. En los países en desarrollo, persisten patrones
clásicos .
Además, importantes variaciones geográficas se han
demostrado. El mayor aumento en la tasa de EI por estafilococos ha sido
reportada en los EE.UU. donde la hemodiálisis crónica, diabetes mellitus
y los dispositivos intravasculares son los tres principales factores
asociados con el desarrollo de endocarditis por Staphylococcus áureus.
En otros países, el principal factor predisponente para EI por S. áureus
puede ser el abuso de drogas por vía intravenosa.
Fisiopatología
El endotelio normal de la válvula es resistente a la
colonización e infección por bacterias en circulación, sin embargo, el
daño mecánico del endotelio resulta en la exposición de proteínas de la
matriz extracelular subyacente, la producción de factor tisular y la
deposición de fibrina y plaquetas como un proceso normal de curación.
Tal endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) facilita la adherencia
de bacterias y la infección.
El daño endotelial puede ser consecuencia de lesiones
mecánicas provocadas por un flujo sanguíneo turbulento, los electrodos o
catéteres, la inflamación, como en la carditis reumática o cambios
degenerativos en personas mayores, los cuales están asociados con la
inflamación, microúlceras y microtrombos. Las lesiones valvulares
degenerativas son detectadas por ecocardiografía hasta en un 50 % de
pacientes asintomáticos de más de 60 años y en una proporción similar de
pacientes ancianos con EI. Esto podría explicar el mayor riesgo de EI en
los ancianos.
La inflamación endotelial, sin lesión valvular
también puede contribuir a EI. Inflamación local desencadena que las
células endoteliales expresen integrinas de la familia β1. Las
integrinas son proteínas transmembrana que se pueden conectar
determinantes extracelulares al citoesqueleto celular. Las integrinas de
la familia β1 unen la fibronectina circulante a la superficie
endotelial y el S. aureus y algunos otros patógenos causantes de EI
llevan en su superficie proteínas que se unen a la fibronectina. Por lo
tanto, cuando las células endoteliales activadas se unen a la
fibronectina, ellas proporcionan una superficie adhesiva para los
estafilococos circulantes.
Una vez adheridos, los S. aureus inician su
internalización activa en las células endoteliales de la válvula, donde
pueden persistir y escapar de las defensas del huésped y de los
antibióticos, o multiplicarse y diseminarse a órganos distantes. De esta
forma, hay al menos dos escenarios para la infección primaria de la
válvula: uno con un endotelio dañado físicamente, lo que favorece la
infección por la mayoría de los tipos de organismos y otro que ocurren
en un endotelio en buen estado físico, promoviendo la EI debido al S.
aureus y otros potenciales agentes patógenos intracelulares.
La evidencia que justifica el uso de
la profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa
El principio de la profilaxis para la EI fue
desarrollado sobre la base de estudios observacionales a comienzos del
siglo 20. La hipótesis básica se basa en el supuesto de que la
bacteremia subsecuente a un procedimiento médico puede causar EI,
especialmente en pacientes con factores predisponentes y que los
antibióticos profilácticos pueden prevenir la EI en estos pacientes
minimizando o previniendo la bacteriemia o modificando las propiedades
bacterianas que conducen a reducir la adhesión bacteriana en la
superficie endotelial. Las recomendaciones para la profilaxis se basan
en parte en los resultados de estudios animales que demuestran que los
antibióticos podrían prevenir el desarrollo de EI experimental después
de la inoculación de bacterias.
Estudios que reportan la eficacia de la profilaxis
con antibióticos para prevenir o controlar la bacteriemia en los seres
humanos después de procedimientos dentales son contradictorios y hasta
ahora no hay datos que demuestren que una menor duración o frecuencia de
bacteriemia después de cualquier procedimiento médico lleva a una
reducción del riesgo relacionada con el procedimiento de EI .
Del mismo modo, no existen pruebas suficientes de los
estudios de casos y controles, para apoyar la necesidad de la profilaxis
de EI. Incluso un estricto apego a las recomendaciones generalmente
aceptadas para la profilaxis podría tener poco impacto en el número
total de pacientes con EI en la comunidad.
Por último, el concepto de la eficacia de la
profilaxis antibiótica propiamente nunca ha sido investigado en un
estudio prospectivo, aleatorizado y controlado y las hipótesis sobre la
eficacia se basan en opiniones no uniformes de expertos, datos de
estudios con animales, casos clínicos, estudios sobre aspectos aislados
de la hipótesis y estudios observacionales contradictorios.
Directrices recientes de los comités de las
sociedades nacionales cardiovasculares han vuelto a examinar la
evidencia científica que existe en este ámbito. Aunque las
recomendaciones de estos comités individuales difieren en algunos
aspectos, de manera uniforme e independiente establecieron cuatro
conclusiones:
-
Las pruebas existentes no apoyan el uso
generalizado de la profilaxis con antibióticos recomendados en las
directrices anteriores.
-
La profilaxis debe limitarse a los pacientes de
mayor riesgo (pacientes con la mayor incidencia de EI y /o mayor
riesgo de resultados adversos de EI).
-
Las indicaciones de la profilaxis antibiótica
para IE debe reducirse en comparación con las anteriores
recomendaciones.
-
Una buena higiene bucal y una regular revisión
odontológica son de particular importancia para la prevención de la
EI.
Principios de las nuevas directrices
de la SEC:
Aunque las directrices recientes han propuesto la
limitación de la profilaxis a los pacientes en mayor riesgo de
resultados adversos de EI o incluso la cesación completa de la
profilaxis antibiótica a todos los pacientes, el Grupo de Trabajo
decidió:
-
Mantener el principio de la profilaxis
antibiótica cuando realice procedimientos de riesgo de EI en
pacientes con factores predisponentes cardíacos, pero
-
Limitar su indicación a los pacientes con mayor
riesgo de IE (Tabla1) al someterse a los procedimientos de mayor
riesgo (Tabla2) .
|
Tabla 1
Pautas para la
profilaxis de endocarditis infecciosa: Pacientes de alto
riesgo (nueva versión 2009) |
La profilaxis antibiótica debe ser
sólo considerada para pacientes de alto riesgo de
endocarditis infecciosa:
- Pacientes con una válvula protésica o con un
material protésico usado para reparar una válvula
cardíaca
- Pacientes con una endocarditis infecciosa previa
- Pacientes con una cardiopatía congénita:
- Cianógena sin reparación quirúrgica o con
defectos residuales o shunts paliativos.
- Con reparación completa con material
protésico por cirugía o por técnica percutánea,
hasta 6 meses posterior al procedimiento.
- Cuando un defecto residual persiste en el
sitio de implantación de un material protésico o
dispositivo por cirugía cardíaca o por técnica
percutánea
La profilaxis antibiótica NO se
recomienda en otras formas de cardiopatía valvular o
congénita.
|
La profilaxis antibiótica incluyen tres
categorías de pacientes:
-
Los pacientes con una prótesis
valvular o un material protésico utilizado para la
reparación de las válvulas cardíacas: estos pacientes
tienen un alto riesgo de EI, una alta mortalidad por EI
y más a menudo desarrollan complicaciones de la
enfermedad que los pacientes con válvulas nativas y
gérmenes patógenos idénticos.
-
Los pacientes con EI previa: ellos
también tienen un mayor riesgo de una nueva EI, mayor
mortalidad e incidencia de complicaciones que los
pacientes con un primer episodio de EI.
-
Los pacientes con una cardiopatía
congénita, en particular aquellos con cardiopatías
complejas cianóticas y aquellos quienes tienen shunts
paliativos post-operatorios, conductos u otras prótesis.
Después de reparaciones quirúrgicas sin defectos
residuales, el Grupo de Trabajo recomienda la profilaxis
durante los primeros 6 meses después del procedimiento
hasta que endotelialización del material protésico se
produzca.
Aunque las directrices AHA recomienda la
profilaxis en los receptores de trasplante cardíaco que
desarrollan valvulopatía, esto no es sustentado por
evidencias sólidas. Además, aunque el riesgo de resultados
adversos es alta cuando se produce EI en pacientes con
transplante, la probabilidad de IE de origen dental es
extremadamente baja en estos pacientes. El grupo de Trabajo
de la SEC no recomienda la profilaxis en estas situaciones.
La profilaxis no se recomienda para
ninguna otra forma de enfermedad de la válvula nativa
(incluidas las condiciones identificadas con mayor
frecuencia: la válvula aórtica bicúspide, el prolapso de la
válvula mitral, la estenosis aórtica calcificada y los
pacientes con soplos cardíacos fisiológicos, funcionales o
inocentes).
|
Tabla 2
Pautas para la profilaxis de
endocarditis infecciosa: En pacientes de alto
riesgo de acuerdo al procedimiento: |
- Procedimientos
Dentales:
- La profilaxis antibiótica sólo
debe ser considerada para procedimientos
dentales que requieren manipulación de
la región gingival o periapical de los
dientes o perforación de la mucosa oral
- La profilaxis antibiótica NO se
recomienda para inyecciones de anestesia
local en tejidos NO infectados, remoción
de suturas, rayos X dentales, colocación
o ajuste de aparatos ortodónticos
removibles o brakets; tampoco se
recomienda despues de remover dientes
temporales o trauma de labios o de la
mucosa oral.
- Procedimientos del
tracto respiratorio:
- La profilaxis antibiótica NO se
recomienda para procedimientos del
tracto respiratorio, incluyendo
broncoscopia, laringoscopia e intubación
transnasal o endotraqueal.
- Procedimientos
gastrointestinales o urogenitales:
- La profilaxis antibiótica NO se
recomienda para gastroscopia,
colonoscopia, cistoscopia o
ecocardiografía transesofágica.
- Piel y tejidos
blandos:
- La profilaxis antibiótica NO se
recomienda para ningún procedimiento
|
La profilaxis antibiótica está indicada
en:
-
Los procedimientos dentales: Los
procedimientos de riesgo implican la manipulación de la
región gingival o periapical de los dientes o la
perforación de la mucosa oral (incluyendo procedimientos
del conducto radicular). La profilaxis sólo debe ser
considerada para los pacientes descritos en Tabla 1,
sometidos a cualquiera de estos procedimientos y no se
recomienda en otras situaciones. Los principales
objetivos de la profilaxis antibiótica en estos
pacientes son los estreptococos orales. La tabla 3
resume las principales pautas de profilaxis antibiótica
recomendadas antes de dichos procedimientos dentales. El
impacto de la creciente resistencia de estos patógenos
en la eficacia de la profilaxis antibiótica no está
claro. Las fluoroquinolonas y glucopéptidos no están
recomendados debido a su controversial eficacia y la
potencial inducción de resistencia.
-
Otros procedimientos de riesgo: No
hay evidencia sólida de que la bacteriemia resultante de
cualquiera de los procedimientos de las vías
respiratorias, gastrointestinales o de procedimientos
genitorurinarios, dermatológicos o musculoesqueléticos
causen EI. Por lo tanto, no se recomienda la profilaxis
en pacientes sometidos a estos procedimientos.
|
Tabla 3
Profilaxis recomendada para
procedimientos dentales (SEC): |
|
|
Dósis
única 30-60 minutos antes del procedimiento |
|
Condición |
Antibiótico |
Adultos |
Niños |
|
No alérgicos a penicilina o
ampicilina |
Amoxicilina o Ampicilina |
2g V.O. o E.V. |
50mg/Kg V.O. o E.V. |
|
Alérgicos a penicilina o
ampicilina |
Clindamicina |
600 mg V.O. o E.V. |
20 mg/kg V.O. o E.V. |
|
Tabla 4
Profilaxis recomendada para
procedimientos dentales (Asociación Americana
del Corazón): |
|
|
Dósis
única 30-60 minutos antes del procedimiento |
|
Condición |
Antibiótico |
Adultos |
Niños |
|
No alérgicos a penicilina o
ampicilina |
Amoxicilina |
2g V.O. o E.V. |
50mg/Kg V.O. o E.V. |
|
Pacientes con intolerancia oral |
Ampicilina o |
2 g IM o EV |
50mg/Kg V.O. o E.V. |
|
Cefazolina o
ceftriaxona |
1 g IM o EV |
50mg/Kg V.O. o E.V. |
|
Alérgicos a penicilina o
ampicilina |
Cefalexina†‡ |
2 g |
50 mg / kg |
|
o Clindamicina |
600 mg V.O. o E.V. |
20 mg/kg V.O. o E.V. |
|
o Azitromicina o
Claritromicina |
500 mg |
15 mg / kg |
|
Alérgicos a penicilina o
ampicilina
con intolerancia oral |
Cefazolina o ceftriaxona‡ |
1 g IM o EV |
50 mg / kg IM o EV |
|
Clindamicina |
600 mg IM o EV |
20 mg / kg IM o EV |
|
IM indica intramuscular y EV,
por vía intravenosa. |
|
†O
cualquier otro cefalosporina de primera o
segunda generación oral en adulto
equivalente o la dosis pediátrica. |
|
‡Las cefalosporinas no
deberían utilizarse en un individuo con
antecedentes de anafilaxis, angioedema,
urticaria con penicilina o ampicilina. |
| |
Los pacientes que figuran en el
Tabla 1 que se someten a un procedimiento invasivo del
tracto respiratorio para tratar una infección
establecida, por ejemplo, drenaje de un absceso, deben
recibir un tratamiento antibiótico que contiene una
penicilina anti-estafilocócica o cefalosporina. La
vancomicina debe administrarse a pacientes incapaces de
tolerar β -lactámicos. La vancomicina u otro agente
de elección debe ser administrado si la infección se
conoce o se sospecha es causada por una cepa de S. aureus
resistente a la meticilina (EAMR).
En el caso de una infección establecida o si la terapia
antibiótica es indicada para prevenir infección de la
herida o sepsis asociada con un procedimiento del tracto
gastrointestinal o genitourinario en los pacientes
descritos en Tabla 1, es razonable que el régimen de
antibióticos incluya un agente activo frente a enterococos, por ejemplo, ampicilina, amoxicilina o
vancomicina. La vancomicina debe administrarse sólo a
pacientes incapaces de tolerar β-lactámicos. Si la
infección es causada por una consulta cepa sospechosa o
conocida de enterococo resistente, se recomienda evaluar por
un especialista en
enfermedades infecciosas .
Para los pacientes descritos en Tabla 1 sometidos a
procedimientos quirúrgicos que incluyen piel
infectada (incluyendo abscesos orales), celular
subcutáneo o el tejido musculoesquelético, es razonable
que el régimen terapéutico contenga un agente activo
contra estafilococos y estreptococos β-hemolíticos,
por ejemplo, una penicilina anti-estafilocócica o
cefalosporina. Vancomicina o clindamicina pueden ser
utilizadas en pacientes incapaces de tolerar β-lactámicos.
Si la infección se conoce o se sospecha que es causada
por EAMR, se debe administrar vancomicina u otro agente
que sea adecuado.
Los tatuajes y piercings son un motivo de
preocupación, especialmente para aquellos individuos con
enfermedad coronaria que tienen una mayor
susceptibilidad para la adquisición de EI. Los informes
de casos de EI después de piercing y tatuajes están
aumentando, sobre todo cuando implica la perforación
de la lengua, aunque puede estar sobreestimado el problema, ya que millones de personas
tatuadas y perforadas en todo el mundo y la cardiopatía
isquémica afecta sólo el 1% de la población general.
Actualmente no se dispone de datos sobre la
incidencia de EI después de tales procedimientos y
la eficacia de los antibióticos para la prevención.
La educación de los pacientes con riesgo de EI es de suma
importancia y la perforación de piercings y los procedimientos de
tatuaje deben ser desalentados particularmente en los
pacientes en riesgo. Si son realizados, dichos
procedimientos deben llevarse a cabo en condiciones
estrictamente estériles, aunque la profilaxis con antibióticos
no es recomendada.
Referencias:
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/19/2369.full#sec-18
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/116/15/1736?ijkey=f065f327d5bbc80ad84b9fdb5da6bd4318c80e0e&keytype2=tf_ipsecsha
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/118/8/887#TBL2190377
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| Medicina Interna |
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| Ambulatorio Medis. |
|
Av. José María Vargas.
Centro Comercial Santa Fe. |
| Nivel C3. Consultorio 2.
|
| Caracas. Venezuela. |
:
@rigotordoc |
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