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En el pasado, las neumonías se
clasificaron como "clásicas" (bacteriana, principalmente por
neumococo) o "atípicas" (no bacterianas). Se
decía que la neumonía bacteriana (por ejemplo, neumonía por neumococos) se
caracterizaba por manifestaciones tales como fiebre, escalofríos, esputo
purulento, signos de consolidación pulmonar en el examen físico,
leucocitosis e infiltrados focales o lobares en las radiografías de tórax.
Se decía que la neumonía atípica (por
ejemplo, neumonía por Mycoplasma o Chlamydia) se caracterizaba por síntomas
y datos físicos menos notables esputo no purulento, ausencia de leucocitosis
y ausencia de condensación pulmonar en los rayos X.
 En la actualidad se reconoce que
estas designaciones no tienen más valor práctico alguno debido a la
sobreposición clínica, de laboratorio y radiográfica de las
características entre las neumonías. Es muy importante mencionar que en
los pacientes ancianos, puede NO haber fiebre.
Esto no hace trivial la
importancia de la realización de un buen interrogatorio y examen físico
cuidadosos en el examen del paciente con neumonía. De hecho, ambos son
muy útiles para proporcionar indicios sobre las causas posibles. No
obstante, desde el punto de vista práctico, es preferible ahora
clasificar a las neumonías como adquiridas en la comunidad o adquiridas
en el hospital (nosocomiales).
Los factores de riesgo
que aumentan las probabilidades de contraer neumonía son:
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Fumar cigarrillo
-
Infección viral respiratoria
reciente (resfriado común, laringitis, gripe)
-
Disfagia (debido a accidente
cerebrovascular, demencia, mal de Parkinson u otros trastornos
neurológicos)
-
Enfermedad pulmonar crónica (EPOC,
bronquiectasia, fibrosis quística)
-
Parálisis cerebral
-
Otras enfermedades graves,
tales como cardiopatía, cirrosis hepática o diabetes mellitus
-
Alteración de la conciencia
(pérdida de la función cerebral debido a demencia, accidente
cerebrovascular u otros trastornos neurológicos)
-
Cirugía o traumatismo reciente
-
Problema del sistema
inmunitario (Ver también: neumonía en huésped inmunocomprometido)
Los síntomas más comunes
de neumonía son:
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Tos (con algunas neumonías
usted puede expectorar una mucosidad amarillenta o verdosa o incluso
moco con sangre)
-
Fiebre que puede ser leve o
alta (En los pacientes ancianos puede NO HABER FIEBRE)
-
Escalofríos con temblores
-
Dificultad para respirar
-
Dolor torácico agudo o
punzante que empeora cuando usted respira profundamente o tose
-
Dolor de cabeza
-
Inapetencia, baja energía y
fatiga
-
Confusión, especialmente en
las personas de mayor edad
-
Otros síntomas posibles son
falta de apetito, fatiga, piel azul, náuseas, vómitos, cambios de
humor y dolores articulares o musculares.
-
Las formas menos comunes de
neumonía pueden causar otros síntomas, por ejemplo, la neumonía
causada por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea,
mientras que la neumonía provocada por tuberculosis o Pneumocystis
puede causar únicamente pérdida de peso y sudores nocturnos.
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En las personas mayores, la
manifestación de la neumonía puede no ser típica. Pueden desarrollar
una confusión nueva o más grave, o experimentar desequilibrios,
provocando caídas.
Manejo clínico en
pacientes inmunocompetentes con posible neumonía:
La exploración física de los
pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansión mermada
del tórax en el lado afectado, respiración bronquial auscultada con
estetoscopio (sonidos más ásperos provenientes de las vías respiratorias
más grandes, transmitidos a través del pulmón inflamado y consolidado) y
estertores crepitantes perceptibles en el área afectada durante la
inspiración. También se pueden escuchar otros ruidos respiratorios
anormales a través del estetoscopio o a través de la percusión torácica
con los dedos del explorador.
La percusión puede ser apagada
sobre el pulmón afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada
(lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son
relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una
neumonía. En la valoración inicial de
pacientes con síntomas y signos que sugieren neumonía hay que incluir
una radiografía de tórax. El patrón del infiltrado no es patognomónico
de una causa específica de neumonía. La
espirometría puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de la
condición general del paciente, así como del patrón espirométrico del
paciente, que va a ayudar significativamente en el tratamiento.
El establecimiento de un
diagnóstico etiológico específico de neumonía es frecuentemente difícil.
En la mayor parte de los casos, el tratamiento tanto de la neumonía
adquirida en la comunidad como la adquirida en el hospital es empírico.
La práctica regular de obtener esputo para tinciones con Gram y cultivos
bacterianos para establecer la causa de la neumonía, identificando el
agente y su sensibilidad a los diferentes antibióticos, es de gran
utilidad en vista de la variedad de gérmenes causantes y que por el uso
indiscriminado de antibióticos por automedicación, se han hecho
resistentes.
Adicionalmente,
el examen del esputo permite la exclusión de la presencia de ciertos
microorganismos como micobacterias, hongos, Legionella y Pneumocystis
carinii, por medio de frotis y cultivos especiales. No se recomienda el
cultivo sistemático de esputo para patógenos virales.
Las determinaciones sistemáticas
de sangre, como las de electrólitos y los estudios de funcionamiento del
hígado no tienen valor comprobado en el examen inicial de neumonía. La
hematología tiene un valor marginal. Puede ayudar a determinar cuáles
son los pacientes que deben ser admitidos al hospital. Puede indicarse
el análisis de gases sanguíneos arteriales cuando hay sospecha de
insuficiencia respiratoria. Los estudios serológicos no son de utilidad
en el diagnóstico inicial de neumonía.
Debe practicarse inducción del
esputo cuando se considera que es importante examinarlo para excluir
ciertos microorganismos como patógenos potenciales y en caso de que el
paciente no pueda producir una muestra de esputo adecuada por medio de
tos espontánea. La boca debe enjuagarse con agua al inicio, hay que
indicar al enfermo que haga varias respiraciones profundas y en seguida
inhale profundo antes de toser con energía. La percusión simultánea del
tórax posterior sobre los lóbulos inferiores, puede ayudar a la tos.
Las técnicas complementarias
incluyen percusión torácica, inhalación de aerosoles de agua dulce con
una mascarilla facial o nebulizador ultrasónico, inhalación de
broncodilatadores simpaticomiméticos, respiración con presión positiva
intermitente (RPPI) y combinaciones de estos métodos.
AI examinar el esputo expectorado,
es necesario diferenciar entre patógenos de las vías respiratorias
inferiores y los microorganismos que se encuentran en la faringe. Por
ejemplo, la presencia de bacterias gramnegativas y hongos, como Candida
albicans y Aspergillus en un frotis de esputo expectorado, puede
representar colonias faríngeas y no una infección en vías respiratorias
inferiores. La ausencia de un microorganismo bacteriano definido en el
frotis de esputo con tinción de Gram en un paciente con neumonía
despierta la posibilidad de una infección pulmonar por virus, Mycoplasma
pneumoniae. Chlamydia, Legionella, microorganismos anaerobios y
microorganismos micóticos o micobacterianos. Es importante resaltar que
el diagnóstico de neumonía no puede basarse únicamente en los resultados
del cultivo del esputo expectorado.
En pacientes que parecen en
especial enfermos, hay que obtener hemocultivos antes de iniciar la
terapéutica antimicrobiana: si son positivos, se identifica
definitivamente el microorganismo causal.
En la mayor parte de los casos de
posible neumonía bacteriana, si existe un derrame pleural importante
debe practicarse una toracocentesis. Los frotis teñidos con Gram y los
cultivos del líquido pleural pueden revelar el microorganismo causal. El
líquido pleural con características diagnósticas de empiema es una
indicación para toracostomía en la mayoría de los pacientes.
La antibioticoterapia debe
iniciarse después de practicar los primeros estudios diagnósticos. En la
mayoría de los pacientes se inicia antibioticoterapia empírica, porque
la presentación clínica y la tinción de Gram inicial del esputo por lo
general no indican infección causada por un agente infeccioso
específico. Si el médico considera que el microorganismo infectante
especifico debe identificarse con precisión antes de iniciar la
terapéutica antibiótica, puede considerarse la práctica de un
procedimiento invasor como la fibrobroncoscopia con lavado
broncoalveolar o cepillado protegido.
Criterio para hospitalización
La hospitalización en casos de
neumonía adquirida en la comunidad depende del criterio clínico. Muchas
personas se pueden tratar con éxito como pacientes externos.
Las indicaciones generales para
hospitalización incluyen edad superior a 65 años, enfermedades
coexistentes (como alcoholismo, diabetes mellitus y EPOC), alteración en
los signos vitales, leucopenia o leucocitosis muy manifiestas, cualquier
evidencia de insuficiencia respiratoria, aspecto séptico y ausencia de
cuidados de sostén en el hogar.
La eliminación de los infiltrados
pulmonares en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad puede
requerir de seis semanas o más. Esta es más rápida en pacientes jóvenes,
en los que no fuman y en aquellos con compromiso de sólo un lóbulo. La
progresión radiográfica de infiltrados, a pesar de la terapéutica
antibiótica es un signo pronóstico muy desfavorable.
Con tratamiento, la mayoría de los
pacientes mejora al cabo de dos semanas. Los pacientes de edad avanzada
o débiles pueden necesitar tratamiento por más tiempo.
Las personas que tienen mayor probabilidad de tener neumonía complicada
abarcan:
-
Adultos mayores o niños muy
pequeños
-
Personas con alteración del
sistema inmunitario
-
Personas con otros problemas
médicos serios, como diabetes, cardiopatías o cirrosis hepática
Es posible que el médico quiera
constatar que la radiografía del tórax vuelva a ser normal después de
tomar una tanda de antibióticos. Sin embargo, pueden pasar muchas
semanas para que las radiografías se aclaren: De hecho la mejoría
clínica NO se acompaña de mejoría radiológica simultánea; la mejoría
radiológica es lenta, por lo que no es de utilidad en el día a día.
Prevención
La vacuna neumocócica polivalente
(que contiene antígenos polisacáridos capsulares de 23 cepas de S.
pneumoniae) tiene la posibilidad de evitar o disminuir la gravedad en 85
a 90% de las infecciones neumocócicas en pacientes inmuno-competentes.
Las indicaciones para la vacunación antineumococo incluyen cualquier
enfermedad cardiopulmonar crónica.
=> Se recomienda la
vacunación anual
contra influenza y contra
neumococo cada tres (03) años para los grupos con riesgo. Las pautas terapéuticas se
actualizan todos los años.
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| Medicina Interna |
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Av. José María Vargas.
Centro Comercial Santa Fe. |
| Nivel C3. Consultorio 2.
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