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Nuevo servicio de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)

La Tensión Arterial: Técnicas para su determinación

La presión arterial (PA) es caracterizada por variaciones grandes y espontáneas durante las 24 horas del día y entre días, meses y estaciones, por lo tanto el diagnóstico de hipertensión debe basarse en múltiples medidas de la PA, tomadas en ocasiones diferentes en un período de tiempo. Si la presión sanguínea está ligeramente elevada, deben obtenerse mediciones repetidas en un período de varios meses para definir la PA "usual" lo más precisamente posible.

 

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Por el contrario, si el paciente tiene una marcada elevación de la PA, evidencia de daño de órganos blanco por la hipertensión arterial o un alto o muy alto perfil de riesgo cardiovascular, deben obtenerse mediciones repetidas de la PA en cortos períodos de tiempo (semanas o días).

En general, el diagnóstico de hipertensión debe basarse en al menos 2 mediciones de la PA por visita y al menos 2-3 visitas, aunque en particularmente casos severos, el diagnóstico puede ser basado en medidas tomadas en una sola visita médica. La PA puede ser medida por el médico o la enfermera en el consultorio o en la clínica, por el mismo paciente o un familiar en su domicilio o automáticamente las 24 horas con equipos especiales para ello.

Aunque podemos realizar mediciones  de dicho signo con el (la) paciente sentado (a), acostado (a) o de pie y tanto en los miembros superiores como en los miembros inferiores, dependiendo de la situación clínica, por lo general, para el control en casa, sólo pedimos mediciones en miembros superiores (preferiblemente brazo o muñeca) con el (la) paciente sentado (a) o acostado (a) boca arriba.

Es sorprendente que más de 100 años después de que fue descubierto y del reconocimiento subsiguiente de su precisión limitada, la técnica de Korotkoff para la medición de la presión arterial continua usándose sin ninguna mejora sustancial. Nikolai Sergeevich Korotkoff fue un médico militar ruso muy interesado en el equipo que el italiano Scipione Riva-Rocci inventó en 1896, disponía de un brazalete inflable con aire por medio de un pera de caucho, que al tiempo que dilataba el brazalete braquial enrollado sobre el brazo, hacía ascender mercurio en una columna de vidrio milimetrada conectada al otro extremo de un tubo en Y. En 1905 ya se sabía que la presión arterial tenía dos componentes. Korotkoff, utilizando el esfigmomanómetro de Riva-Rocci, aplicaba el estetoscopio sobre la arteria braquial durante el desinflado progresivo y lento del brazalete. Con esto, llegó a identificar y describir hasta 5 tipos distintos de ruido, que la sangre provoca al pasar a través de la arteria en estado de descompresión paulatina.

La arteria braquial es ocluida con un brazalete colocado alrededor del brazo e inflado por encima de la presión sistólica. En la medida en que se desinfla gradualmente, el flujo sanguíneo pulsátil es reestablecido y acompañado por sonidos que pueden ser detectados por un estetoscopio colocado sobre la arteria, justo por debajo del brazalete.

Tradicionalmente los sonidos fueron clasificados por Korotkoff en 5 fases:

  1. Fase I: aparición de sonidos descritos como claros golpecitos correspondientes a la aparición del pulso palpable: Indica la presión sistólica

  2. Fase II: los sonidos se hacen más suaves y largos: son oídos en la mayor parte del espacio entre las presiones sistólica y diastólica.

  3. Fase III: los sonidos se hacen más secos y fuertes.

  4. Fase IV: los sonidos se hacen más suaves y amortiguados.

  5. Fase V: los sonidos desaparecen completamente. Es el silencio que se oye en el momento que la presión del brazalete cae por debajo de la presión diastólica. Esta fase es registrada con el último sonido audible.

Se piensa que los ruidos se originan por una combinación de flujo turbulento y oscilaciones de la pared arterial. Hay un acuerdo que el inicio de la fase I corresponde a la presión sistólica, aunque tiende a subestimarla, de acuerdo a registros de presión directa intraarterial. La desaparición de los sonidos (fase V) corresponde a la presión diastólica, aunque tiende a ocurrir antes de la presión diastólica determinada por medición intraarterial. Las fases II y III no tienen significancia clínica. El método de los sonidos de Korotkoff tiende a dar valor para la presión sistólica que es más baja que la verdadera presión intraarterial y valores para la diastólica que es más alta.

El rango de discrepancias es muy estrecho y la diferencia entre los dos métodos podría ser tan alta como de 25 mmHg en algunos individuos. En el pasado ha existido desacuerdo con respecto a si la fase IV o la fase V debían ser usadas para el registro de la presión arterial diastólica, pero la fase IV tiende a ser aún más alta que la fase V, cuando se compara con la verdadera presión intraarterial diastólica y además es más difícil de identificar que la fase V. Actualmente hay consenso general que la quinta fase debe ser usada, excepto en situaciones en las cuales la desaparición de los sonidos no se produce y los mismos son audibles aún después de la completa deflación del brazalete, por ejemplo en mujeres embarazadas, en pacientes con fístulas arteriovenosas para hemodiálisis y en presencia de insuficiencia aórtica. La mayoría de los estudios clínicos a gran escala que han evaluado los beneficios del tratamiento de la hipertensión han usado la quinta fase.

En pacientes ancianos con una amplia presión del pulso, los sonidos de Korotkoff pueden ser inaudibles entre las presiones sistólica y diastólica y reaparecer en la medida que se desinfla el brazalete. Este fenómeno es conocido como vacío o brecha auscultatoria. En algunos casos, esto puede ocurrir por fluctuaciones de la presión intraarterial y es más probable que ocurra en pacientes con daño de órganos blanco. La brecha auscultatoria puede ser eliminada con la elevación del brazo por encima de la cabeza por 30 segundos antes de inflar el brazalete, llevándolo a continuación a la posición usual para continuar la medición. Esta maniobra reduce el volumen vascular en el brazo y mejora el influjo para aumentar los sonidos de Korotkoff.

Una precisa medición auscultatoria de la presión arterial en el consultorio es la piedra angular del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial y ha sido el método estándar usado en la mayoría de los estudios epidemiológicos y de tratamiento en los pasados 50 años. Sin embargo, se comienza a tener claro que como es un procedimiento utilizado en la práctica diaria, tiene muchos y grandes defectos. Así, estudios de los dispositivos de mercurio utilizados en la práctica clínica han demostrado que frecuentemente presentan defectos mecánicos e incluso los médicos raramente siguen los lineamientos oficiales para su uso. Además se presenta el fenómeno del efecto de la bata blanca, por lo que las presiones registradas pueden no ser representativas de la verdadera presión arterial del paciente.

 

Factores que influyen en la determinación de la presión arterial

Un número de factores relacionados al paciente puede causar desviaciones significantes en la presión arterial medida. Ellos incluyen la temperatura de la habitación, ejercicio previo, consumo de alcohol o nicotina previa, posición del brazo, tensión muscular, distensión del brazalete, hablar y ruido ambiental. Se le debe pedir al paciente que quite todas las ropas que cubran el brazo donde va a colocarse el brazalete. Antes de la medición debe sentarse confortablemente con las piernas descruzadas y la espalda y el brazo apoyados, de tal manera que la mitad del brazalete en su posición en el brazo esté al nivel de la aurícula derecha (el punto medio del esternón). Las mediciones hechas con el paciente en la camilla de examen no satisfacen las criterios y deben ser hechas preferiblemente con el paciente sentado en una silla.

En la primera consulta, la presión sanguínea debe ser medida en ambos brazos. El paciente debe ser instruido en relajarse lo más posible y no hablar durante el procedimiento de medición; idealmente deberían transcurrir 5 minutos antes de la primera determinación.

 

Dispositivos para la medición de la presión arterial

El dispositivo estándar de oro para la medición de la presión arterial en el consultorio siempre ha sido el esfigmomanómetro de mercurio, pero está siendo removido progresivamente de la práctica clínica debido a razones ambientales por la contaminación mercurial. Sin embargo, en vista de que actualmente no hay reemplazo aceptado para el mercurio, se recomienda que si está disponible, un esfigmomanómetro de mercurio bien mantenido sea utilizado para las mediciones en el consultorio. Así mismo, un dispositivo de mercurio es crítico para la evaluación de cualquier tipo de dispositivo no mercurial, aunque ya existen presurómetros no mercuriales que utilizan transductores de presión electrónicos para la calibración de los sistemas de detección aneroides u oscilométricos.

Con respecto al brazalete, múltiples autores han demostrado que el error en la medición de la presión sanguínea es mayor cuando el brazalete es muy pequeño en relación con la circunferencia del brazo del paciente, que cuando es más grande. El reconocimiento del aumento de la necesidad de disponer de un brazalete "adulto grande" o aún de "muslo" para la adecuada determinación de la presión arterial es crítico, debido a que frecuentemente en la práctica, sólo el brazalete estándar de adultos está disponible.

El brazalete ideal debe tener un un manguito de 80% de su tamaño y con una anchura que abarque al menos 40% de la circunferencia del brazo. Un reciente estudio que comparó las presiones intraarteriales y auscultatorias concluyó que el error es minimizado con un brazalete que abarque el 46% de la circunferencia del brazo: Por lo tanto, en una consulta donde se evalúen pacientes hipertensos, al menos deben disponer de brazaletes estándares de adultos y de adultos grandes, como mínimo. Las medidas recomendadas de brazaletes son:

Circunferencias de brazos Tamaño de brazaletes
22-26 cm adultos pequeños;  tamaño: 12x22 cm
27-34 cm adultos; tamaño: 16x30 cm
35-44 cm adultos grandes; tamaño 16x36 cm
45-52 cm muslo; tamaño 16x42 cm (usado para la toma de TA en miembro inferior)

Efectos de la posición corporal en la determinación de la presión arterial

La medida de la presión arterial es realizada más comúnmente tanto en posición sentada como en posición supina, pero las dos posiciones dan medidas diferentes. Es ampliamente aceptado que la presión diastólica medida mientras el paciente está sentado es más alta que cuando la determinamos en posición supina (por ≈ 5 mmHg); con respecto a los cambios en la presión sistólica hay menos acuerdo: Cuando la posición del brazo es meticulosamente ajustada de tal forma que el brazalete esté al nivel de la aurícula derecha en ambas posiciones, la presión sistólica ha sido reportada 8 mm Hg mayor en posición supina que en una posición levantada.

Otras consideraciones incluyen la posición de la espalda y de las piernas. Si la espalda no está apoyada, como cuando el paciente está sentado en la camilla de examen, la presión diastólica puede ser incrementada en 6 mm Hg y cruzar las piernas puede elevar la presión entre 2 y 8 mm Hg. En posición supina, la aurícula derecha está a medio camino entre la camilla y el nivel del esternón, por lo que cuando se determine en esta posición, el brazo debe estar soportado por una almohada.

La posición del brazo puede tener una influencia mayor cuando se determina la presión arterial; si el mismo está por debajo del nivel de la aurícula derecha (cuando está colgando mientras se encuentra sentado), las lecturas serán muy altas. Del mismo modo, si está por encima del nivel del corazón las lecturas serán muy bajas. Esas diferencias pueden ser atribuidas a los efectos de la presión hidrostática y pueden ser de 100 mmHg ó mayores ó 2 mmHg por cada pulgada por encima o por debajo del nivel del corazón.

Otros factores fisiológicos que pueden influenciar la presión arterial durante el proceso de medición incluyen la tensión muscular: Si el brazo es sostenido por el paciente, dicho ejercicio isométrico elevará la presión arterial.

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Colocación del brazalete y del estetoscopio

La colocación del brazalete debe ser precedida por la selección del tamaño apropiado para la circunferencia del brazo del paciente. El observador en primer lugar debe palpar la arteria braquial en la fosa antecubital y colocar la línea media del manguito del brazalete, frecuentemente marcado por el fabricante, sobre la pulsación de dicha arteria. La manga no debe estar enrollada de tal manera que haga efecto de torniquete sobre el brazalete del equipo. El extremo inferior del brazalete debe estar 2 a 3 cm por encima de la fosa antecubital o pliegue del codo y quede espacio para colocar la campana del estetoscopio, ya que si el mismo toca el estetoscopio, se pueden generar ruidos artefactos. Ni el observador ni el paciente deben hablar durante la medición.

De esta forma, con el brazo completamente descubierto, se rodea con el brazalete del equipo, el cual deberá estar completamente vacío de aire, de tal manera que su borde inferior quede por lo menos 2,5 cm por encima del pliegue del codo y teniendo el cuidado que la parte inflable del brazalete, quede sobre el área por donde pasa la arteria braquial (por el lado interno del pliegue del codo).

La fase I y la fase V de los ruidos de Korotkoff son mejor oídos usando la campana del estetoscopio sobre la arteria braquial previamente palpada en la fosa antecubital, debido a que son de baja frecuencia, aunque algunos estudios han mostrado que hay pequeñas diferencias cuando se usa la campana o el diafragma. La clave para una buena medición es el uso de un estetoscopio de alta calidad y tubo corto, ya que los modelos baratos pueden no tener una buenas propiedades de transmisión tonal requeridas para una medida auscultatoria precisa.

La medición indirecta de la presión arterial requiere que la oclusión de la arteria braquial se produzca por inflación gradual y deflación de un brazalete de tamaño apropiado. La manguera o tubo del dispositivo al brazalete debe ser lo suficientemente largo para permitir su operación en el consultorio médico. Una inflación y deflación satisfactoria requiere de un sistema hermético, por lo que es requerido una continua inspección y mantenimiento del sistema tubular por deterioro de las gomas y de la válvula.

Se busca el pulso de la arteria braquial y mientras se palpa dicho pulso, se infla el brazalete entre 30 a 50 mm de mercurio (mmHg) por encima de la cifra donde desaparece el pulso en dicha arteria. La tasa de deflación tiene un efecto significante en la determinación de la presión arterial. Una tasa de deflación de > 2 mm Hg por segundo puede llevar a una significante subestimación de la presión sistólica y sobreestimación de la presión diastólica. Se recomienda que la tasa de deflación sea de 2 - 3 mmHg por segundo o por pulso cuando la frecuencia cardíaca es muy lenta.

A continuación se coloca la campana del estetoscopio donde previamente se sentía el pulso y se comienza a desinflar progresiva y lentamente el brazalete, entre 2 y 3 mm por segundo, observando con atención qué cifra de presión indica el equipo cuando aparecen los ruidos pulsátiles de Korotkoff, (Tensión SISTÓLICA o MÁXIMA), que gradualmente aumentan de tono e intensidad y se modifican progresivamente hasta desaparecer (Tensión DIASTÓLICA o MÍNIMA).

Los errrores del observador son la mayor limitación del método auscultatorio. La preferencia por dígitos terminales es quizás la manifestación más común de determinación de presión arterial subóptima. Es generalmente recomendado que el observador debe leer la presión sanguínea lo más cercano a la escala de cada 2 mmHg, ya que un inapropiado exceso en el registro del "cero" o el "cinco" como el último dígito en las determinaciones auscultatorias de la presión arterial ha sido reportado por múltiples investigadores. El sesgo de dígito o el prejuicio de dígito es particularmente común cuando el observador reconoce un valor umbral específico para la presión sanguínea y, dependiendo de las circunstancias, registra una presión justo por encima o por debajo de tal número. También es común ver registros de tensión terminados en "cinco" cuando inexplicablemente, todas las escalas aumentan de 2 en 2 mmHg y en ninguna de ellas aparece el número 5.

Por lo tanto, la tensión arterial debe ser descrita con DOS CIFRAS: La primera que representa la Tensión SISTÓLICA y la segunda que representa la Tensión DIASTÓLICA, separadas por una línea diagonal entre ellas ( / ), en mílímetros de mercurio, que es la unidad de medida en que trabajan todos estos dispositivos.

Con los tensiómetros digitales, el paciente sólo debe preocuparse por colocar bien el brazalete, de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, que en general cumplen los parámetros descritos anteriormente y de sentarse cómodamente en una silla con respaldo y con el brazo a la altura del corazón mientras efectúa la medición, preferiblemente sobre una mesa en una posición confortable, de manera que el mismo quede completamente relajado durante el procedimiento.

 

Recomendaciones para una medición correcta de la tensión arterial: Ver normas de Auto-Medición

  • Evite cafeína, cigarrillos y alcohol, por lo menos 30 minutos antes de la medición.

  • Mida la tensión con el horario y frecuencia recomendado por su médico, preferiblemente al levantarse y antes de acostarse.

  • Siéntese cómodamente en una silla con respaldo por 3 a 5 minutos, sin hablar, antes de efectuar la determinación.

  • Tenga a mano papel y lápiz; preferiblemente una hoja gráfica para el control de tensión arterial.

  • Utilice el brazalete del tamaño adecuado para su brazo.

  • Coloque el brazalete en la posición correcta de acuerdo a las instrucciones del equipo.

  • Mantenga su brazo a la altura del corazón mientras efectúa la medición, preferiblemente sobre una mesa en una posición confortable.

  • Repita la medición 3 veces con un margen de 2 minutos y anote en su registro el promedio de las sistólicas y diastólicas respectivamente y compruebe los valores; si es anormalmente alta o baja, consulte a su médico de inmediato.

  • Lleve su tensiómetro a la consulta para validarlo con el de su médico y comprobar que las lecturas que arroja son correctas.

 

Por lo general, estos equipos no sólo indican la tensión arterial, sino también indican el pulso del paciente y A PESAR DE QUE NO SON 100% FIDEDIGNOS, particularmente por tendencia a descalibrarse, sobre todo si han llevado golpes por caidas que puedan descalibrarlos) son muy útiles, particularmente en aquellas personas que no quieran "complicarse" con aparatos más complejos o en personas que tengan dificultad en la visión de números pequeños o en la audición.

Con los automáticos el paciente sólo tiene que oprimir un botón y el aparato realiza todo el procedimiento, con un margen de certeza bastante aproximado con respecto a los de mercurio, siempre y cuando el equipo se mantenga en buenas condiciones y el paciente no mueva el brazo durante la determinación de la tensión arterial.

Los semiautomáticos requieren que el usuario infle el brazalete manualmente y luego ellos realizan el resto del trabajo.

Las determinaciones de tensión arterial y pulso con estos aparatos electrónicos NO son confiables en pacientes que tengan temblor de cualquier causa en sus extremidades (tal como enf de Parkinson) o arritmias como la fibrilación auricular.

Es importante que el paciente lleve a consulta su dispositivo de medición de presión arterial, de manera de comparar sus cifras con las del de mercurio.


Ver también:

Referencias:

  • Pickering et al; Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans: A Statement for Professionals From the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension. 2005;45:142-161

  • The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC): 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

Última actualización: noviembre 30, 2013

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