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Cuidado con la
leptospirosis!
L
a leptospirosis es la enfermedad zoonótica bacteriana que afecta humanos y
animales más común en todo el mundo. Las ratas son los reservorios
primarios, las cuales excretan grandes cantidades de bacterias en la orina,
contaminando todo el medio que habitan. Los humanos se infectan por consumo
o exposición a las aguas y alimentos contaminados y contraen una enfermedad
sistémica, que puede variar desde un simple resfrío, hasta una enfermedad
severa, con disfunción hepática y renal.
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La
leptospirosis es la enfermedad zoonótica bacteriana que afecta humanos y
animales más común en todo el mundo. También es conocida como la fiebre
de los pantanos o del fango. Esta enfermedad es causada por varias
especies del género Leptospira, un microorganismo con forma de
espiral (espiroquetas) que morfológica y fisiológicamente son muy
uniformes, pero que serológica y epidemiológicamente son muy diversas.
Se han descrito ocho especies patógenicas:
Leptospira borgpetersenii, L. inadae, L. kirshneri, L. meyeri, L. noguchii, L.
santarosae,
L. weilee y L. interroganss sensu stricto, siendo esta
última de mayor importancia, pues puede producir algunas sustancias como
hemolisinas, hemaglutininas y enzimas que le confieren mayor patogenicidad.
Asimismo, L. interrogans se ha dividido en 23 serogrupos y más de 200
serovares, con base en su composición antigénica.
 Las
ratas y los ratones son los reservorios primarios
(huéspedes de mantenimiento) de esta bacteria, en los cuales se produce una
infección renal crónica, con excreción de grandes cantidades de bacterias en
la orina, contaminando todo el medio que habitan. Los animales domésticos
más afectados son los caninos, bovinos, porcinos y equinos.
La leptospirosis en los animales es
frecuentemente subclínica; la bacteria puede persistir por largos períodos en
los túbulos renales de estos, estableciendo una relación simbiótica sin
evidencia de enfermedad o cambios patológicos en sus riñores. Como resultado,
los animales que sirven de reservorio pueden diseminar altas concentraciones de
bacterias en su orina, sin mostrar evidencias clínicas de enfermedad.
 Puede
presentarse tanto en zonas rurales como urbanas, en todas las edades y
estaciones del año como consecuencia de las características del reservorio
animal.
Las bacterias generalmente mueren al estar
expuestas al calor, la luz, detergentes, o desinfectantes, pero pueden
permanecer viables en aguas alcalinas o en suelos húmedos.
Causas,
incidencia y factores de riesgo
La leptospirosis es un enfermedad causada
por exposición a esta bacteria que se puede encontrar en los climas más cálidos
en las aguas dulces que han sido contaminadas por la orina de los animales.
Los humanos se infectan por consumo o exposición a las aguas y alimentos
contaminados. En general no se transmite de persona a persona.
 La
bacteria, ayudada por su movilidad (posee dos flagelos), entra por las mucosas o
por medio de pequeñas abrasiones en la piel, por lo que
las infecciones también pueden ocurrir al nadar, trabajar o jugar en aguas
contaminadas. Ocasionalmente puede incluso penetrar a través de la piel intacta
o después de la mordedura de animales contaminados. La ingestión de comida y
aguas contaminadas es la vía más importante y la ruta de infección, se cree
ocurre a través de la mucosa de la boca y del esófago, ya que la leptospira no
puede sobrevivir el ambiente ácido del estómago.
 La
leptospirosis fue reconocida inicialmente como una enfermedad ocupacional de los
trabajadores de las alcantarillas en 1883. en 1886, Weil describió las
manifestaciones clínicas en 4 hombres con ictericia
severa (coloración amarillenta de la piel y mucosas), fiebre y hemorragias con
deterioro renal. Su agente causal fue descrito por Inada en Japón en 1916.
La exposición ocupacional es responsable
del 30-50% de los casos humanos. Los principales expuestos son trabajadores de
granjas, veterinarios, dueños de tiendas de mascotas.
Las ratas infectadas pueden contaminar las
cloacas. Una inmersión parcial o total en aguas o pantanos contaminados puede
ser suficiente para permitir la infección. Los lecheros pueden ser salpicados en
la cara, causando su infección a través de la conjuntiva ocular.
 Algunos
de los factores de riesgo son:
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Exposición ocupacional: agricultores,
rancheros, trabajadores de los mataderos, cazadores, veterinarios, dueños de
tiendas de mascotas, leñadores, plomeros, mineros, personas que trabajan en
las alcantarillas, personas que trabajan en lecherias y arrozales, así como
el personal de tropa militar.
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Actividades recreativas: nadar en aguas
dulces, hacer canotaje, kayaking y ciclomontañismo.
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Exposición en el hogar: perros mascota
infectados, ganado doméstico infectado, sistemas de recolección de aguas de
lluvia e infestación por roedores infectados.
La bacteria llega a la sangre y después de
un período promedio de 1 a 2 semanas, causa una enfermedad sistémica
(generalizada), que puede llevar a disfunción (mal funcionamiento) hepática y
renal. En el hombre, esta varía desde un simple resfrío hasta una enfermedad
severa, que se conoce como Enfermedad de
Weil (leptopirosis icterica), es la forma más grave de la
enfermedad la cual consiste en un fallo hepático-renal agudo con severas
hemorragias, hipotensión y mortalidad de 5 a 10%, siendo sus signos y síntomas
continuos y no bifásicos.
En la fase inicial de la enfermedad, las
leptospiras invaden todos los órganos del cuerpo, manifestándose con la
aparición brusca de escalofríos y fiebre de 39 a 40 grados centígrados, junto
con intensos dolores musculares (mialgias) y de
cabeza.
 Los
grupos musculares más afectados son característicamente los de la pantorrilla y
región lumbar. Los dolores de cabeza son persistentes y generalmente no ceden
con los analgésicos comunes. La pérdida de peso, las náuseas y los vómitos son
también signos comunes de esta enfermedad.
El compromiso de los pulmones es habitual
y se manifiesta con tos y dolor torácico. A nivel neurológico ocasiona
trastornos de la conciencia, alucinaciones e incluso parálisis de algunos
nervios.
 Es
muy característico que los ojos se afecten, en donde las conjuntivas se tornan
de un color rojo intenso. Esta fase de la enfermedad dura de 4 a 7 días. También
pueden invadir más internamente hasta el humor acuoso, donde pueden persistir
por meses, llevando ocasionalmente a uveítis crónica o recurrente.
Posteriormente, las personas pueden
recuperarse completamente; pero también es posible que luego de unos días sin
ningún tipo de síntomas, aparezcan nuevamente manifestaciones clínicas de una
segunda etapa. Puede haber fiebre, aunque menos elevada e intensos dolores
musculares y molestias gastrointestinales.
En los casos graves aparece ictericia, hemorragias, anemia, insuficiencia renal, fiebre
continua, alteraciones de la conciencia y compromiso del músculo cardíaco. La leptopirosis sin ictericia casi nunca es mortal y cuando esta aparece la
mortalidad es del 5% en menores de 30 años y de 30% en mayores de 60 años.
A pesar de la posibilidad de presentar
complicaciones severas, la mayoría de las veces la enfermedad es autolimitada y
no fatal. Se considera que solamente un 5-10% de las personas con
leptospirosis padecen su forma severa, la cual tiene mal pronóstico. En cerca
del 90% de los casos, la infección se resuelve sin mayores consecuencias, pero
en los casos severos se puede producir hepatitis, hemorragias, uremia y
meningitis. El cuadro clínico depende de alguna manera del tipo particular de
Leptospira involucrado.
Historia clínica
La
infección por leptospirosis tiene manifestaciones clínicas muy variadas; como
resultado, es frecuentemente mal diagnosticada.
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El
período de incubación es usualmente de 7-12 días, con un rango de 2-20 días.
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Aproximadamente el 90% de los pacientes presentan una forma anictérica (no
presentan ictericia) de la enfermedad y apenas un 5-10%
desarrollan la forma severa, con ictericia, también conocida como
Enfermedad de Weil.
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La
evolución natural de la enfermedad cursa con 2 fases distintas, la septicémica y
la inmune; durante un breve período de 1-3 días entre las dos fases, el paciente
muestra mejoría clínica.
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La
primera etapa es llamada septicémica o leptospirémica en vista que la bacteria
puede ser aislada en cultivos: hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo
(LCR) y de la mayoría de los tejidos.
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Durante
esta etapa, de 4-7 días de duración, el paciente desarrolla una enfermedad no
específica similar a un catarro, de severidad variable.
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Se
caracteriza por fiebre, escalofríos, debilidad y mialgias,
afectando principalmente los músculos de pantorrillas, región lumbar y abdomen.
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Otros
síntomas son dolor de garganta, tos, dolor torácico, hemoptisis (expectoración
de sangre proveniente de la tráquea, los bronquios o los pulmones),
exantema, cefalea frontal, fotofobia, confusión mental, así como otros síntomas
de meningitis.
-
Durante los siguientes 1-3 días de mejoría que siguen a la
primera fase, la curva de temperatura cae y el paciente se siente relativamente
asintomático. La fiebre reaparece nuevamente indicando el inicio de la segunda
etapa de la enfermedad.
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La segunda etapa es llamada inmune o
leptospirúrica por la circulación de anticuerpos que pueden ser detectados y
porque se puede aislar la bacteria de la urina, aunque no de la sangre ni
del LCR.
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Se produce como consecuencia de la
respuesta inmunológica corporal a la infección y dura 0-30 días ó más.
-
Se ve el compromiso específico de cada
órgano afectado, los cuales incluyen: meninges, hígado, riñones y ojos.
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Síntomas inespecíficos tales como
fiebre y mialgias pueden ser menos severos que en la primera etapa, los
cuales persisten entre pocos días a pocas semanas.
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La mayoría de los pacientes (77%)
presentan cefalea intensa y pobremente controlada por analgésicos; esta por
lo general anuncia el inicio de la meningitis.
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Enfermedad anictérica: la meningitis
aséptica es el síndrome clínico más importante observado en el estadio
inmune anictérico:
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Síntomas meníngeos se presentan en el
50% de los pacientes. Parálisis de nervios craneales, encefalitis y cambios
de la conciencia son menos comunes.
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Los síntomas son inespecíficos.
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La meningitis puede mantenerse pocos
días, aunque ocasionalmente puede durar entre 1-2 semanas.
-
La muerte es excepcional.
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Enfermedad ictérica: Las leptospiras
pueden ser aisladas de la sangre por 24-48 horas después de aparecer la
ictericia. También se puede presentar dolor abdominal con diarrea o
constipación (30%), hepatoesplenomegalia (aumento de tamaño de hígado y
bazo), náuseas, vómitos y anorexia.
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De las alteraciones oculares la
uveítis (2-10%) puede desarrollarse temprana o tardíamente, incluso hasta 1
año posterior al inicio de la enfermedad. Iridociclitis y coriorretinitis
son otras complicaciones tardías que pueden persistir por años. La
hemorragia subconjuntival es la complicación ocular más común de la
leptospirosis, presentándose en cerca del 92% de los pacientes. Las
leptospiras pueden estar presentes en el humor acuoso.
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Alteraciones renales tales como
azotemia, piuria, hematuria, proteinuria y oliguria son vistas en el 50% de
los pacientes.
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Manifestaciones pulmonares ocurren en
un 20-70% de los pacientes.
-
Adenopatías, exantemas y dolores
musculares también son vistos.
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Los síndromes clínicos no son
específicos del serotipo de bacteria infectante, aunque algunas
manifestaciones pueden ser vistas más comunmente con algunos serotipos.
-
Síndrome de Weil
-
Esta severa forma de leptospirosis se
manifiesta principalmente por ictericia intensa, disfunción (malfuncionamiento)
renal, necrosis hepática, disfunción pulmonar y trastornos
hemorrágicos.
-
Se presenta al final de la primera
etapa y empeora en la segunda, aunque la condición del paciente se puede
deteriorar súbitamente en cualquier momento. Frecuentemente la transición
entre las etapas no es clara.
-
La fiebre puede ser elevada durante la
segunda etapa.
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Los criterios para determinar quien
desarrollará el síndrome de Weil no están bien definidos.
-
Las manifestaciones pulmonares
incluyen tos, disnea, dolor torácico, expectoración hemoptóica, hemoptisis y
falla respiratoria.
-
Disfunción vascular y renal
acompañadas de ictericia se desarrollan 4-9 días posterior al inicio de la
enfermedad y la ictericia puede persistir por semanas.
-
Los pacientes con ictericia severa
tienen mayor probabilidad de presentar falla renal, hemorragias y colapso
cardiovascular. Puede hallarse hepatomegalia y dolor a la palpación en el
cuadrante superior derecho del abdomen.
-
Se puede presentar necrosis tubular
aguda oligúrica o anúrica durante la segunda semana debido a
hipovolemia y disminución de la perfusión renal.
-
También se pueden presentar falla
multiorgánica, rabdomiolisis, síndrome de dificultad respiratoria del
adulto, esplenomegalia (20%), insuficiencia cardíaca congestiva, miocarditis
y pericarditis.
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El síndrome de Weil tiene una
mortalidad de 5-10%. Los casos más severos llegan a una tasa de mortalidad
de 20-40%. La mortalidad es usualmente alta en pacientes mayores.
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La leptospirosis puede presentarse con
un exantema macular o maculopapular, dolor abdominal simulando una
apendicitis aguda o con un aumento generalizado de ganglios linfáticos,
simulando una mononucleosis infecciosa. También puede presentarse como una
meningitis aséptica, encefalitis o incluso como fiebre de origen
desconocido.
-
La leptospirosis debe ser considerada
cuando un paciente se presenta con una enfermedad similar a un catarro con
meningitis aséptica o mialgias desproporcionadamente severas.
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Diagnóstico
Para llegar al diagnóstico diferencial, es
necesario un buen interrogatorio que abarque los antecedentes personales
de 15 a 20 días anteriores a la presentación de la enfermedad.
 Las técnicas para el diagnóstico de laboratorio de
leptospirosis se pueden dividir en dos grandes grupos:
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Las que evidencian al agente, tales como la observación al
microscopio en campo oscuro y contraste de fases, la inmunofluorescencia
directa, las tinciones de plata en tejidos fijados, la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) y el aislamiento.
-
Las que ponen en evidencia los anticuerpos producidos:
ELISA, técnica de aglutinación de microcápsula (MCAT), la prueba de
microaglutinación (MAT) y, más recientemente, el Lepto-Dipstick®.
 Con respecto a las técnicas del primer grupo, tenemos que el
microscopio de campo oscuro puede detectar estas bacterias tanto en tejidos como
en fluidos corporales, principalmente en orina. Los anticuerpos fluorescentes
pueden ser utilizados en el análisis de muestras como fluidos corporales,
secciones de tejidos, homogenizados, e impresiones de órganos.
La amplificación del ADN usando la técnica de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) se ha convertido en una excelente técnica
diagnóstica, debido a la rapidez con que provee el resultado y a su alta
sensibilidad.
Debido a que el examen directo no siempre es confiable y a
que los cultivos son caros, laboriosos y toman mucho tiempo, la serología es el
método práctico para el diagnóstico de esta enfermedad.
 Entre las que ponen en evidencia los anticuerpos producidos,
destacan la prueba de microaglutinación (MAT, microagglutination test)
y más recientemente las de ELISA, Lepto-Dipstick® y la técnica de
aglutinación de microcápsula (MCTAT), todas con la capacidad de detectar
anticuerpos IgM, permitiendo un diagnóstico temprano de la enfermedad, con la
ventaja adicional de detectar anticuerpos anti-leptospiras, independientemente
del serogrupo infectante.
Hallazgos
en los exámenes de laboratorio clínico
-
Con una enfermedad leve, se pueden
encontrar elevada la VSG y leucocitosis periférica, aunque con rango muy
amplio (3.000-26.000 x 103/µL) con desviación a la izquierda de la fórmula
leucocitaria.
-
Las aminotransferasas pueden estar
elevadas hasta 200 U/L en el 40% de los casos; la bilirrubina y la fosfatasa
alcalina pueden tambien estar elevadas.
-
La creatinquinasa o creatinfosfoquinasa
(CPK) se encuentra elevada en aproximadamente el
50% de los pacientes.
-
El examen del LCR, cuando es afectado el
sistema nervioso, predominan inicialmente leucocitos polimorfonucleares que
luego son reemplazados por monocitos; las proteínas pueden estar normales o
elevadas, mientras que los niveles de glucosa permanecen normales. Si bien la
presión es normal, la punción lumbar alivia la cefalea.
-
El análisis de orina es frecuentemente
anormal: proteinuria puede estar presente y en el sedimento pueden hallarse
leucocitos, eritrocitos, cilindros hialinos y granulares.
-
El aislamiento del organismo de la sangre es exitoso en el
50% de los casos. Los hemocultivos pueden ser negativos si se realizan muy
temprano o muy tarde: Las leptospiras no se detectan en la sangre hasta 4 días
después del inicio de los síntomas (7-14 días post-exposición). Una vez que el
sistema inmune se activa, los hemocultivos se hacen nuevamente negativos.
-
Las leptospiras pueden ser aisladas del
LCR dentro de los primeros 10 días de la enfermedad.
-
Los cultivos de orina se vuelven positivos durante la
segunda semana de la enfermedad y permanecen así hasta por 30 días.
-
En los casos de Enfermedad de Weil puede
observarse:
-
Trombocitopenia (disminución de las
plaquetas) leve (en cerca del 50%), la cual es frecuentemente acompañada por
falla renal
-
Leucocitosis marcada.
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Azotemia y falla renal
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Elevación del tiempo de protrombina
-
Elevación aguda de CPK en cerca de un
50% de los pacientes, aunque las transaminasas están sólo modestamente
elevadas.
Tratamiento
Se pueden administrar antibióticos a criterio del médico
tratante y es de vital importancia mantener una buena hidratación.
Pronóstico
El pronóstico es generalmente bueno,
aunque los casos complicados que no se tratan oportunamente sí ocasionan la
muerte.
Prevención
La enfermedad se evita a través de la buena higiene. Para prevenir esta enfermedad se deben evitar las
áreas de aguas estancadas, especialmente en los climas tropicales. El
uso de botas y guantes cuando se trabaja en condiciones de riesgo son también
importantes. El control de roedores y la prevención de contaminación con la
orina de animales infectados en áreas en las que viven, trabajan o juegan los
humanos, también ayudan a minimizar el riesgo de transmitir esta enfermedad.
Referencias:
-
Green-McKenzie, Judith:
Leptospirosis. http://www.emedicine.com/emerg/topic856.htm
-
Leptospirosis: Enciclopedia
médica en español: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001376.htm
-
Muñoz Ch, M. Leptospirosis:
http://cariari.ucr.ac.cr/~gacetapc/Leptospirosis.html
-
Leptospirosis: http://www.latinsalud.com/articulos/00473.asp
-
Meites, E. et al. Reemerging
Leptospirosis, California. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no3/03-0431-G2.htm
-
LEPTO Dipstick assay: http://www.kit.nl/biomedical_research/html/dipstick_leptospirosis.asp
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| Medicina Interna |
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| Ambulatorio Medis. |
|
Av. José María Vargas.
Centro Comercial Santa Fe. |
| Nivel C3. Consultorio 2.
|
| Caracas. Venezuela. |
:
@rigotordoc |
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Última actualización:
abril 11, 2015
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