Las estatinas difieren en sus efectos de disminución de LDL-C. Se advierte una enorme variación en la respuesta inicial a una estatina de un paciente a otro y se ha visto que duplicar la dosis genera una disminución adicional de 6% en el valor de LDL-C plasmático.

Estos fármacos disminuyen los triglicéridos plasmáticos con un mecanismo que depende de su dosis y que es proporcional a sus efectos de disminución de LDL-C (si los triglicéridos están en una concentración menor a 400 mg %. Las estatinas también producen un pequeño incremento de HDL (5-10%) que NO depende de la dosis.

Es de destacar que la magnitud del beneficio del tratamiento con estatinas parece ser independiente del  nivel de colesterol LDL del paciente, de su historia vascular o el estatus de riesgo global, como está ampliamente confirmado en el Heart Protection Study (HPS). Este ensayo demostró que los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular y aquellos con enfermedad vascular periférica, se beneficiaron de una reducción muy significativa del 24% en el riesgo de futuros eventos vasculares con el tratamiento con estatinas.

Además, el HPS demostró una vez más, que la terapia con estatinas reduce el riesgo de eventos cerebrovasculares, así como coronarios, a pesar de que no hay asociación epidemiológica entre los niveles plasmáticos de colesterol y el riesgo de accidente cerebrovascular. Otro estudio, el PROSPER (Estudio Prospectivo de la pravastatina en los ancianos en situación de riesgo por sus siglas en inglés), demostró que la edad es no es un obstáculo para el inicio del tratamiento. Este estudio encontró que incluso un período relativamente breve (tres años) del tratamiento con estatinas en pacientes de edad avanzada (70-82 años), se tradujo en una reducción del 19% en el riesgo de un evento coronario.

Con más de una década de experiencia clínica y la disponibilidad de una serie de compuestos en la familia de las estatinas, es posible enumerar la lista de las características deseadas en una estatina ideal:

1. Alta eficacia en la prevención primaria y secundaria

2. Excelente perfil de seguridad y bajo riesgo de hepatotoxicidad y rabdomiolisis

3. Potente inhibición de la HMG-CoA reductasa con selectividad para su acción en el hígado.

4. Farmacocinética predecible

5. Mínimo potencial de interacción con otras drogas

6. Capacidad para corregir un amplio espectro de dislipidemias:

   1. Bajos niveles de HDL

   2. Altos niveles de LDL

   3. Altos niveles de triglicéridos

7. Poseer efectos pleiotrópicos:

   1. Antiinflamatorios

   2. Antitrombóticos

   3. Inmunológicos

8. Eficacia en un amplio espectro de pacientes

9. Ausencia de necesidad de combinación con otros fármacos

10. Menor requerimiento de titulación de dosis

Ninguna de las estatinas cumple con todas ellas, pero la mayoría y especialmente las más recientes se acercan al ideal supuesto. De hecho, algunas de las características enumeradas son todavía teóricas, ya que por ejemplo hay poca evidencia concreta en el hombre de una contribución de los efectos pleiotrópicos de las estatinas a la reducción del riesgo de cardiopatía isquémica.

Los ensayos recientes han ampliado la base de evidencias para el uso de estatinas. Estos fármacos son agentes eficaces no sólo en la población en riesgo, sino también en la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica en diabéticos tipo 2 y en los ancianos. La edad ya no es un obstáculo para su tratamiento, como se demostró en el estudio prospectivo de la pravastatina en ancianos en situación de riesgo, donde se encontró que incluso un período relativamente breve de tratamiento con estatinas en pacientes de edad avanzada puede resultar en una reducción del 19% en el riesgo de un evento coronario. El Estudio de Protección del Corazón demostró los beneficios de la terapia con estatinas en pacientes diabéticos sin enfermedad vascular, independientemente de su nivel inicial de colesterol en lipoproteínas de baja densidad (LDL).

El descenso del colesterol LDL se reconoce tanto en los EE.UU. como en las directrices europeas como el objetivo principal en el tratamiento de la dislipidemia.

Reconociendo que la práctica actual no es óptima, ya que la falta de tratamiento es común, sería útil tener acceso a las estatinas lo suficientemente eficaces para que la mayoría de los pacientes alcancen los objetivos con la dosis inicial, lo que ahorraría tiempo al médico y al paciente. A este respecto, es útil tener en cuenta lo que puede lograrse en términos del número de pacientes que alcanzaron objetivo con las estatinas disponibles. Resultados que comparan las dosis apropiadas de las primeras estatinas (pravastatina, simvastatina) con atorvastatina y rosuvastatina (la más reciente) se muestran a continuación:

En estos estudios, una minoría de los pacientes con pravastatina alcanzó la meta terapéutica. Alrededor de la mitad fueron tratados satisfactoriamente con atorvastatina 10 mg o 20 mg de simvastatina, mientras que más del 80% de los pacientes con rosuvastatina 10 mg llegó a la meta terapéutica.

Las estatinas se consideran generalmente seguras y se toleran bien. Hay una gran cantidad de evidencias de ensayos clínicos que indican un bajo nivel de efectos adversos. Las elevaciones de las transaminasas hepáticas ocurren en el 1-2% de los pacientes y por tanto, las estatinas están contraindicadas en pacientes con enfermedad hepática. La miopatía se produce en menos de 1% de los pacientes. Rara vez, esto conduce a rabdomiolisis y complicaciones que amenazan la vida. Se ha observado que el riesgo de rabdomiólisis se incrementa en pacientes donde las estatinas han sido co-prescritas con medicamentos como los algunos fibratos, los antibióticos macrólidos, ciclosporina y antifúngicos. Cuando una estatina es dependiente de citocromo P450 3A4 para su eliminación, su concentración plasmática, y por lo tanto el potencial de efectos adversos sistémicos, puede ser elevado, si se aplican otros fármacos que utilizan la misma vía de eliminación.

La mayoría de las estatinas utilizadas comúnmente (lovastatina, simvastatina, pravastatina y atorvastatina) han sido objeto de grandes ensayos clínicos a largo plazo y han sido utilizados por millones de pacientes en todo el mundo y por lo tanto sujeta a una amplia vigilancia post- comercialización. Esta experiencia ha generado confianza en esta clase de fármacos y el reconocimiento de que son seguros y eficaces.

Mecanismos de protección vascular de las estatinas:

El beneficio de las estatinas en la incidencia de eventos vasculocerebrales en diversas situaciones clínicas depende de 2 tipos de acciones intimamente relacionadas:

1. El efecto hipolipemiante: numerosos estudios han demostrado que la reducción en eventos vasculares es proporcional a la disminución del LDL-C, por lo que mientras más bajo, mejor.

2. Las propiedades pleiotrópicas de esta clase de fármacos, las cuales pueden tener variaciones con mayor o menor impacto favorable, según la estatina y la dosis utilizada. en cuanto a la reducción de los eventos vasculocerebrales, es necesario considerar las acciones de estos fármacos sobre la placa ateromatosa, especialmente aquella conocida como placa vulnerable, debido a su núcleo lipídico grande, su cubierta fibrosa delgada y la mayor actividad del componente inflamatorio.

Diversas investigaciones han sustentado las diversas acciones de protección vascular de las estatinas, cuyos mecanismos básicos son los siguientes:

1. Estabilización de la placa: reducción en el contenido lipídico, de la expresión de moléculas de adhesión, de las metaloproteinasas y del factor tisular así como de la apoptosis con incremento en el contenido de colágeno.

2. Acción antiinflamatoria, expresada por la reducción de la actividad de las citoquinas, de la activación de las células T, de la acumulación y activación de los macrófagos y por su mayor biodisponibilidad del óxido nítrico.

3. Acción antitrombótica por disminución de la activación y agregación plaquetaria, de la expresión del factor tisular e incremento en la biodisponibilidad del óxido nítrico.

4. Los factores de riesgo no controlados pueden potenciar la oxidación de lipoproteínas y desencadenar una señalización proinflamatoria. Por lo tanto, se puede producir la apoptosis de las células endoteliales, lo que conlleva a la formación de micropartículas derivadas del endotelio. Estas micropartículas son altamente trombogénicas y pueden contribuir a la trombosis vascular.

Además de los efectos favorables en la microcirculación cerebral ya descritos que de manera directa e indirecta influyen en la supervivencia neuronal, las evidencias provenientes fundamentalmente de estudios animales de laboratorio, han podido demostrar que la plasticidad promovida por las estatinas se relaciona con la regulación del factor de crecimiento del endotelio vascular y el factor neurotrópico derivado del cerebro.

Por otro lado, se ha demostrado que la atorvastatina induce la proliferación de células progenitoras neuronales después de un evento isquémico a través de la expresión de presenilina-1 (PS1), la cual promueve la autorenovación de las células progenitoras neuronales en el cerebro de ratas, reportado por primera vez por chen y colaboradores en 2008.

Más recientemente se ha informado en una pequeña muestra de pacientes, que aquellos bajo tratamiento con estatinas mostraron una mayor reperfusión precoz que los que no recibían estas drogas, con cambios subsiguientes vavorables en la escala NIHSS, lo cual respalda lo reportado por Ovbiagele y colaboradores en 2007, en cuanto a una mayor red de vasos colaterales en pacientes con ictus agudos pretratados con estatinas, en comparación con aquellos que no las recibían.

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier Medicina Interna   Ambulatorio Medis. Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe. Nivel C3. Consultorio 2. Caracas. Venezuela. : @rigotordoc