El Hipotiroidismo

L

a deficiencia de hormona tiroidea puede afectar prácticamente todas las funciones del cuerpo. La intensidad varía de estados de hipotiroidismo leves y no identificados al mixedema notable.El hipotiroidismo se debe a una afección primaria de la glándula tiroides en sí o a la falta de TSH hipofisiaria. Aunque las variedades notables de hipotiroidismo, es decir, mixedema y cretinismo, se identifican con facilidad mediante los datos clínicos, las leves, mucho más comunes, escapan con frecuencia a la detección sin estudios de laboratorio adecuados.

El bocio con frecuencia se aprecia cuando el hipotiroidismo se debe a tiroiditis de Hashimoto, deficiencia de yodo, defectos genéticos de enzima tiroidea, medicamentos bociogénicos (litio, yodo, propiltiouracilo o metimazol, fenilbutazona, sulfonamidas, amiodarona), bociógenos de la dieta en áreas deficientes de yodo (por ejemplo: nabo, mandioca), o rara vez resistencia periférica a la hormona tiroidea o enfermedades infiltrantes (por ejemplo: cáncer o sarcoidosis).

En general el bocio está ausente cuando el hipotiroidismo se debe a: deficiencia en la secreción de TSH por la hipófisis, destrucción de la glándula por cirugía o radiación externa o por I¹³¹. El hipotiroidismo primario también puede ser idiopático.

La amiodarona, a causa de su gran contenido en yodo, causa un hipotiroidismo de significancia clínica en cerca de 8% de los pacientes. La cifra de T4 es normal o baja y la TSH se aumenta de manera habitual por encima de 20 ng/dL. Otro 17% de los pacientes desarrollan aumentos más leves de TSH y son asintomáticos. Los enfermos cardiacos con hipotiroidismo sintomático inducido por amiodarona se tratan con tiroxina en cantidades apenas suficientes para aliviar los síntomas.

Cuadro clínico

Pueden variar desde el mixedema florido, más bien raro, hasta estados leves de hipotiroidismo, que son mucho más comunes.

Síntomas y signos

Tempranos: Los principales síntomas son: fatiga, letargo y debilidad, artralgias o mialgias; calambres musculares, intolerancia al frío, estreñimiento, resequedad de la piel, cefalea y menorragia.

Es posible que no haya datos físicos o sean muy escasos. Las características pueden incluir uñas delgadas, frágiles: el adelgaza­miento del cabello y la palidez, con mala turgencia de las mucosas. Con frecuencia, hay retardo del retorno de los reflejos tendinosos profundos.

Tardíos: Los principales síntomas son: lenguaje lento, falta de sudación, estreñimiento, edema periférico, palidez, ronquera, disminución de los sentidos del tacto y el olfato, calambres musculares, dolores, disnea, cambios de peso (por lo general, aumento, pero no es raro que baje) y disminución de la agudeza auditiva.

Algunas mujeres tienen amenorrea; en otras hay menorragia: también puede haber galactorrea. Los datos físicos incluyen edema de cara y párpados, piel de color carotinémico clásico, adelgazamiento de la mitad externa de las cejas, engrasamiento de la lengua, edema con fóvea duro y derrames en cavidades pleural, peritoneal, pericárdica y en articulaciones.

El crecimiento cardiaco ("corazón de mixedema") suele deberse a derrame pericárdico. La frecuencia cardiaca es lenta: la presión arterial casi siempre es normal más que baja y puede encontrarse incluso hipertensión diastólica que desa­parece con el tratamiento. Suele presentarse hipotermia.

En el hipotiroidismo de larga duración se puede observar crecimiento hipofisiario por hiperplasia de las células que secretan TSH, a veces reversible después del tratamiento tiroideo. La obesidad verdadera es relativamente rara en el hipotiroidismo.

Datos de laboratorio

La T₄ puede disminuir o estar al nivel inferior de lo normal. La TSH aumenta en el hipotiroidismo primario. A menudo se aprecian otras anormalidades en exámenes de laboratorio:

• Incremento en colesterol sérico, enzimas hepáticas y creatinkinasa.
• Aumento en prolactina sérica.
• Hiponatremia, hipoglucemia y anemia (con volumen corpuscular normal o aumentado).
• En los pacientes con tiroiditis de Hashimoto aumentan las cifras de anticuerpos contra tiroperoxidasa y tiroglobulina.
• La T₃ sérica no es una buena prueba para el hipotiroidismo.

Diversos factores pueden disminuir las cantidades séricas de T₄ sin provocar un verdadero hipotiroidismo.

Diagnóstico diferencial

Hay que considerar la posibilidad de hipotiroidismo en:

• estados de astenia
• trastornos menstruales inexplicables
• mialgias
• estreñimiento
• cambios del peso corporal
• hiperlipidemias
• anemia
• El mixedema se incluye en el diagnóstico diferencial si hay insuficiencia cardiaca inexplicable que no responde a la digital o los diuréticos y ascitis inexplicable.

El contenido de proteínas en los derrames mixedematosos es grande. La lengua gruesa se confunde con la que se observa en la amiloidosis primaria. Se puede sugerir anemia perniciosa por la palidez y la anemia macrocítica que a veces se ve en el mixedema: es posible que los dos trastornos aún coexistan. Algunos casos de depresión, psicosis primaria y enfermedades estructurales del cerebro se han confundido con mixedema.

Con frecuencia, la hipófisis aumenta de tamaño en el hipotiroidismo primario a causa de la hiperplasia reversible de las células secretoras de TSH; la hiperprolactinemia concomitante que se ve en el hipotiroidismo puede conducir al diagnóstico erróneo de adenoma hipofisiario.

Complicaciones

Son principalmente de naturaleza cardiaca y ocurren por una afección avanzada de arterias coronarias e insuficiencia congestiva, que puede ser precipitada por un tratamiento tiroideo muy enérgico. Hay mayor sensibilidad a infecciones.

Se ha observado megacolon en el hipotiroidismo de larga duración. Hay psicosis orgánica con delirios paranoides. Rara vez es posible que se precipiten crisis suprarrenales por el tratamiento tiroideo.

El hipotiroidismo es una causa rara de esterilidad que suele responder a medicamentos tiroideos. El embarazo en una mujer con hipotiroidismo sin tratar con frecuencia termina en aborto. Por otra parte, si el hipotiroidismo se debe a una en­fermedad autoinmune puede mejorar durante la gestación.

Tratamiento

Terapéutica específica

La levotiroxina es el medicamento de elección. La levotiroxina se convierte en el cuerpo en T₃, la hormona tiroidea más activa, de manera regulada enzimáticamente que cumple mejor las necesidades metabólicas del paciente.

1.  Los pacientes de edad avanzada o con insuficiencia coronaria se tratan con dosis pequeñas de levotiroxina. Se debe continuar esta dosis hasta que se desvanezca el hipotiroidismo y se normalice la TSH.

2.  Los pacientes que son más jóvenes y sin insuficiencia coronaria pueden recibir dosis iniciales mayores con aumentos cada 1 a 3 semanas hasta que la TSH se normalice.

3.  Se debe ajustar la dosis a cada paciente con el fin de obtener un efecto óptimo. La adecuada se decide principalmente por evaluación clínica cuidadosa.

Quizá sea de utilidad la TSH sérica, ya que las cifras persistentes aumentadas por lo regular indican remplazo con tiroxina por debajo de lo normal, mientras que los valores muy suprimidos pueden indicar hipertiroidismo. Una vez que el paciente se siente perfectamente bien, la dosis se mantiene a un valor considerablemente constante.

Son innecesarias las determinaciones repetidas frecuentes de tiroxina o TSH en el suero una vez que el paciente se siente completamente bien y el examen cuida­doso muestra eutiroidismo. En estos pacientes puede obtenerse un valor sensible de TSH cada 1 a 2 años. La tiroxina del suero suele aumentar levemente o a un valor normal superior en pacientes que reciben dosis adecuadas de levotiroxina.

La tiroxina sérica en pacientes eutiroideos puede estar muy aumentada y también en pacientes que toman preparaciones de estrógenos. La TSH sérica debe ser normal o disminuida. La mayoría de los pacientes requieren de 100 a 200 μg diarios para mantenimiento.

Puede presentarse malabsorción de tiroxina en el síndrome de intestino corto: la terapéutica con aceite de triglicérido de cadena mediana puede mejorar la diarrea y la absorción. Otras enfermedades como el esprue, enteritis regional, pancreatitis y enfermedades del hígado, también pueden causar absorción reducida de T₄.

Ciertas sustancias interfieren con la absorción intestinal de tiroxina, particularmente el sucralfato, antiácidos a base de hidróxido de aluminio, preparados de hierro y fenitoína.

La colestiramina y otras resinas fijadoras del ácido biliar pueden fijar T₄: la absorción de T₄ se reduce en 30% aun cuando la colestiramina se administre cinco horas antes de la tiroxina. La fórmula infantil a base de soja también interfiere con la absorción de tiroxina.

El mixedema, en sí, puede interferir con su tratamiento al reducir la absorción de tiroxina, especialmente cuando es intenso: sin embargo, a menudo la aparente malabsorción de tiroxina se debe a falta de cumplimiento.

Irónicamente, se ha comunicado aumento en la absorción intestinal de tiroxina con gastroyeyunostomía y síndrome de vaciamiento rápido del estómago.

Hay situaciones especiales en que puede ser necesario modificar la dosis diaria de sostén de tiroxina: quizá se requieran dosis un poco mayores durante el embarazo o en pacientes que toman fenobarbital o resinas para fijar el ácido biliar. A la inversa, por lo general se requieren dosis menores para pacientes de edad avanzada.

Uso innecesario de hormona tiroidea

No deben usarse medicamentos tiroideos como tratamiento estimulante no específico. Cantidades grandes aplicadas a individuos eutiroideos (que tienen una función tiroidea NORMAL) para inducir pérdida de peso, producen arritmias cardiacas, osteoporosis, debilidad muscular y ansiedad. Se justifica considerar el uso de tiroides en casos de amenorrea o esterilidad, sólo cuando se comprueba que la paciente es hipotiroidea.

Pronóstico

Con el tratamiento temprano, hay transformaciones notables tanto en el aspecto corno en la función mental. La regla suele ser la recuperación del estado normal, pero hay recaídas si se interrumpe la terapéutica.

En total, las respuestas al tratamiento tiroideo son muy satisfactorias. El tratamiento prolongado de sostén con grandes dosis de manera adecuada de hormona tiroidea puede originar efectos secundarios sutiles, pero importantes (por ejemplo, desmineralización ósea), y se deben evitar.