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En los pacientes con formas
secundarias de hipertensión, el tratamiento medicamentoso estándar es, a menudo,
relativamente inefectivo y la presencia de "hipertensión resistente" (PA no
controlada por tres o más agentes, uno de los cuales es diurético) es una clave
importante para que el médico realice estudios diagnósticos adicionales para
descartar formas secundarias de hipertensión.
En la hipertensión secundaria y primaria (esencial), existe una red
multifactorial de mecanismos que sostiene la elevación de la PA con el
transcurso del tiempo. Los componentes de esta red fisiopatológica no se han
aclarado por completo, pero es claro que 3 factores claves desempeñan por lo
menos un rol permisivo: hiperactividad del Sistema Nervioso Simpático (SNS)
hiperactividad del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) y regulación
anormal renal de la sal-volumen.
Estos tres sistemas son blancos
importantes de la terapia medicamentosa antihipertensiva. El SNS regula
fisiológicamente la PA causando venoconstricción e incrementando la frecuencia
cardíaca, la contractilidad cardíaca (inotropismo), y la resistencia vascular
sistémica. En la hipertensión crónica, el SNS nunca está completamente suprimido
y el efecto inapropiadamente alto del SNS interactúa con la actividad
inapropiadamente elevada del SRAA para mantener niveles inapropiados de la PA.
Estas interacciones presoras son exacerbadas adicionalmente por la tendencia del
riñon hipertenso a causar expansión volumétrica a través de retención excesiva
de sal y agua, que ocurre a pesar de una presión de perfusión renal aumentada.
La remodelación patológica de los vasos sanguíneos también contribuye a la
hipertensión crónica. A nivel de los vasos sanguíneos grandes, el daño
acumulativo de toda una vida de carga pulsátil aumentada causa rigidez de la
aorta y arterias centrales, incrementando de este modo la presión sistólica y la
presión de pulso.
A nivel de microcirculación, la hipertrofia del músculo liso arteriolar
sostiene el incremento en la resistencia vascular sistémica. Por lo tanto, desde
una perspectiva hemodinámica global, la hipertensión crónica es una mezcla de
aumento inapropiado en la precarga, gasto cardíaco y postcarga. Por último, el
daño de órgano blanco inducido por la hipertensión, causa consecuencias manifiestas
de enfermedad, como enfermedad renal crónica, accidente cerebrovascular,
angina, infarto del miocardio, hipertrofia ventricular izquierda, falla
cardíaca, enfermedad arterial periférica, retinopatía, y demencia.
Tratamiento
Las guías prácticas del Comité Conjunto
Nacional de Estados Unidos han sido revisadas periódicamente durante
los últimos 30 años. El Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto sobre
Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión (Seventh
Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure JNC 7) representa un importante intento para
actualizar y modernizar el manejo de la hipertensión. Cada una de las cuatro
nuevas categorías de la PA en el JNC-7 está asociada a una serie diferente de
recomendaciones terapéuticas que se vuelven cada vez más agresivas a medida que
aumenta el nivel de riesgo cardiovascular global.
PREHIPERTENSIÓN: Se recomienda que los pacientes con
prehipertensión (PA 120-139/80-89 mm Hg) o hipertensión (PA >140/90 mm Hg) sigan
modificaciones de su estilo de vida. En primera instancia aconsejando la
reducción o el exceso de ingesta calórica e incrementando la actividad física
para promover la pérdida de peso; de esta forma se provee la prevención primaria
y el tratamiento de la hipertensión crónica.
HIPERTENSIÓN ETAPA 1: La hipertensión etapa uno está definida
por PA crónica en el rango de 140 a 159/90 a 99 mm Hg. Para muchos pacientes de
este grupo, las modificaciones en el estilo de vida pueden ser efectivas.
Incluso si los pacientes requieren terapia medicamentosa, las modificaciones en
el estilo de vida pueden reducir la cantidad de medicamentos necesarios para
alcanzar los niveles considerados como meta de la PA. Desafortunadamente, pocos
pacientes alcanzan realmente dichas modificaciones significativas en el estilo
de vida. De hecho, en la mayoría de los pacientes, la terapia con agentes
antihipertensivos individuales no es suficiente para causar una reducción
sostenida efectiva en la PA sistólica de 20 mm Hg>o más. El tratamiento óptimo
en la mayoría de los pacientes usualmente requiere dos o más agentes
antihipertensivos, incluyendo combinaciones de dosis fija.
HIPERTENSIÓN ETAPA 2: En la hipertensión etapa dos (PA > 160/100
mm Hg), la urgencia incrementada de control de la PA es ejemplificada por la
recomendación de iniciar el tratamiento con dos agentes en combinación. Uno de
los problemas más importantes que soportan esta estrategia es que un retraso en
el control de la PA está asociado con desenlaces globales más pobres, como fue
ampliamente demostrado en el gran Estudio de Tratamiento Antihipertensivo e
Hipolipemiante para Prevenir Infarto Cardíaco (ALLHAT, por sus siglas en inglés) y el estudio de Evaluación del
Uso Antihipertensivo de Valsarían a Largo Plazo (VALUÉ, por sus siglas en
inglés).
También es notable que el grupo del JNC-7 omitió las clasificaciones de
hipertensión etapa tres y etapa cuatro que fueron identificadas en reportes
anteriores del JNC. El grupo del JNC-7 consideró que el uso de éstas categorías
desviaba la atención de la importancia de la reducción global de la PA en el
grupo más grande de pacientes que ya tenían PA más y que la terapia para dichos
pacientes con PA sistólica superior a 180 mm Hg no difería sustancialmente de
los pacientes en el rango de 160 a 180 mm Hg.
Indicaciones absolutas
Un grupo separado de pacientes complejos
con hipertensión se caracteriza por tener una "indicación absoluta" para una
clase particular de agentes (es decir, una condición de alto riesgo asociada con
hipertensión, para la cual exista uno o más estudios clínicos que demuestren que
una clase particular de agentes antihipertensivos mejora la historia natural de
la condición, y que no sólo reduce los niveles de PA).
El JNC-7 enumera
indicaciones absolutas como la falla cardíaca, post-infarto del miocardio alto,
riesgo coronario diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y accidente cerebrovascular recurrente. La filosofía del JNC-7 para el tratamiento es dar
primero la indicación absoluta, luego adicionar o ajustar otros agentes
antihipertensivos según lo indicado clínicamente. La meta de la PA en éstas
condiciones continúa siendo inferior a 140/90 mm Hg, excepto en pacientes con
diabetes mellitus y enfermedad renal crónica, en quienes la meta de la PA es
menor de 130/80 mm Hg.
Los pacientes con falla cardíaca congestiva deben ser tratados con un régimen
que incluya por lo menos una de las siguientes clases: inhibidores de la Enzima
Convertidora de Angiotensina (ECA), Bloqueadores de Receptores de Angiotensina
(BRAs), agentes β-bloqueadores, o antagonistas de aldosterona. El tratamiento
con diurético es necesario para reducir los síntomas de falla cardíaca de etapa
tardía. Las metas de la PA no están bien establecidas para este grupo de
pacientes; no obstante, para minimizar el trabajo del corazón en falla, un
número cada vez mayor de médicos expertos están intentando alcanzar valores de
la PA bien por debajo de 120/80 mm Hg, aunque se impone el juicio clínico.
En pacientes con cardiopatía isquémica (especialmente post infarto),
los médicos recomiendan los agentes
β-bloqueadores, junto con inhibidores de ECA
y antagonistas de aldosterona. Los diuréticos, Inhibidores de ECA, y calcioantagonistas son efectivos para reducir la morbilidad y mortalidad en los
pacientes en alto riesgo de cardiopatía isquémica; ya que en cualquier paciente en riesgo significativo de esta enfermedad la terapia antihipertensiva
efectiva se debe combinar con manejo intensivo de lípidos y terapia con dosis
bajas de aspirina.
Los médicos recomiendan a los pacientes con diabetes mellitus o enfermedad renal
crónica que inicien tratamiento con una combinación apropiada de medicamentos
que incluya un inhibidor de ECA, o, alternativamente, un BRA. Ambas clases de
medicamentos reducen la mortalidad y retardan el progreso de la enfermedad
renal en estos grupos de pacientes.
Factores adicionales en la
elección del tratamiento
El médico puede considerar otros factores
en la elección que haga de los medicamentos antihipertensivos para el
tratamiento. Los antecedentes étnicos de un paciente tienen cierta influencia
sobre las elecciones terapéuticas cuando se usa monoterapia. En general, la
raza no es un factor determinante en las elecciones de medicamentos
antihipertensivos debido a la necesidad de combinaciones racionales de
medicamentos en el tratamiento de la hipertensión.
Aunque los pacientes
afroamericanos pueden no responder tan rápidamente como los pacientes de raza
blanca a la monoterapia con inhibidores de ECA, los BRAs, o
β-bloqueadores, una
combinación de cualquiera de éstas clases de agentes con un diurético tiazídico
o calcioantagonista elimina cualquier diferencia racial en las respuestas.
Los pacientes de la tercera edad pueden requerir de una consideración adicional,
pero se debe hacer lo posible por alcanzar una meta en la PA. Si los pacientes
de edad más avanzada inician la terapia antihipertensiva lentamente, el médico
debe continuar titulando los medicamentos tan agresivamente como pueda ser
tolerado por el paciente. La aparición de hipotensión ortostática puede ser un
factor limitante en el tratamiento de la hipertensión en pacientes ancianos,
especialmente con agentes que produzcan depleción de volumen o venodilatadores
(por ej., nitratos y β-bloqueadores).
El consenso actual es que las mujeres que desarrollen hipertensión durante el
embarazo son mejor tratadas con metildopa,
β-bloqueadores o hidralazina. Las mujeres que estén embarazadas o tengan probabilidad de quedar embarazadas
no deben recibir tratamiento con inhibidores de ECA o BRAs, (o advertirles que
en caso de salir embarazadas deberán acudir al médico para cambiar el
tratamiento) puesto que el uso de
estos agentes está asociado la aparición de malformaciones congénitas.
En la población pediátrica, la hipertensión es un motivo de preocupación
creciente que está asociado de manera abrumadora con la epidemia de niños con
sobrepeso y obesidad en los Estados Unidos. En los niños y adolescentes, la
hipertensión se define como una PA que se encuentra, en mediciones repetidas,
en el percentil 95 ó más, que se ajusta según edad, talla y género del
paciente.
El JNC-7 recomienda que el tamizaje regular de la PA para los niños
se debe comenzar aproximadamente a los tres años de edad, considerándose
posibles causas secundarias de hipertensión en niños que son de peso normal pero
tienen PAs superiores al percentil 95 relacionado con la edad. La terapia no
farmacológica, especialmente dieta y ejercicio, es el tratamiento preferido para
la hipertensión en la población pediátrica. Si se indica terapia medicamentosa
incluye agentes similares a los usados en los adultos, no obstante, las dosis
efectivas para los niños a menudo son más pequeñas y se deben ajustar
cuidadosamente por el pediatra.
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