Data de numerosos estudios epidemiológicos observacionales revelan evidencia persuasiva de la relación directa entre la presión arterial y la enfermedad cardiovascular. en un estudio de meta-análisis publicado en el año 2002 en la revista Lancet y que involucró 958.074 adultos, se demostró una relación fuerte y directa entre la presión arterial media y la mortalidad vascular. Dicha relación fue evidente en individuos de edad media y avanzada edad. Como un hallazgo importante, en el estudio NO se evidenció un nivel umbral de presión arterial; la mortalidad cardiovascular se incrementó progresivamente a través de todo el rango de presión arterial, incluyendo el "prehipertensivo". De hecho, se ha estimado que cerca de un 15% de las muertes por cardiopatía isquémica relacionadas con la hipertensión, ocurren en individuos con presión arterial en dicho rango. Se ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes hipertensos, de tal manera que se deben hacer esfuerzos para identificar y tratar a dichos pacientes, así como también deben hacerse esfuerzos paralelos para identificar a aquellos individuos con prehipertensión, quienes están en riesgo de presentar hipertensión y morbilidad relacionada con la presión arterial. Ha sido sugerido que la variabilidad de la presión arterial puede ser un factor independiente para la morbilidad cardiovascular, basándose en que los materiales biológicos son más susceptibles de daño por cambios en la presión que por niveles estables de esta. Aunque han habido varios estudios que demuestran un rol patológico del incremento en la variabilidad de la presión arterial, todavía no está claro hasta que punto tales efectos adversos, son una manifestación del daño en órganos blanco de la enfermedad que alteran la regulación baro-receptora de la presión arterial. El término "Hipertensión Lábil" ha sido usado en el pasado para describir la presión arterial que es inusualmente variable, aunque el amplio uso del monitoreo ambulatorio de la presión arterial ha demostrado que la labilidad de la presión arterial es la regla antes que la excepción.
En casi 95% de los casos no es posible establecer alguna causa. La hipertensión esencial suele iniciarse entre los 25 y los 55 años de edad: la hipertensión es rara antes de los 20 años de edad. En las personas jóvenes, la hipertensión arterial por insuficiencia renal, estenosis de la arteria renal, o coartación de la aorta, constituye una proporción creciente de casos, pero ésta aún es relativamente pequeña. Los aumentos de la presión son pasajeros al inicio de la evolución de la enfermedad. Incluso en los casos bien establecidos, la presión arterial fluctúa mucho en respuesta al estrés emocional y la actividad física. Las lecturas de presión arterial tomadas por los pacientes en casa o durante las actividades diarias, mediante aparatos portátiles, son menores a las que se registran en consultorios, clínicas u hospitales y más seguras para estimar el pronóstico. La patogenia de
la hipertensión esencial es multifactorial. Los factores genéticos tienen una
función importante. Los niños con un (incluso más si son los dos) progenitor
hipertenso tienden a presiones arteriales más altas. Los factores ambientales
también tienen, al parecer, una influencia importante. Se ha pensado por mucho
tiempo que la ingestión aumentada de sal en la dieta es un factor patogénico de
la hipertensión esencial. Probablemente esto por sí solo no es suficiente para
elevar la presión arterial a niveles anormales. Se requiere una combinación de
cantidades excesivas de sal, además de una predisposición genética. Los datos clínicos y de laboratorio se refieren principalmente al grado de afección de los "órganos blanco": corazón, cerebro, riñones, ojos y arterias periféricas.
Síntomas clínicos La hipertensión esencial leve a moderada es compatible con una salud y bienestar "normales" durante muchos años. Suelen aparecer síntomas vagos cuando los pacientes aprenden que tienen "alta la presión arterial''. Con mucha frecuencia se observa en la consulta que algunos pacientes tienen "negación" de la enfermedad: "No doctor, mi tensión es normal". También se consiguen pacientes que dicen tener "una tensión normal de 130 ó incluso 140/90 mmHg". Se presentan cefaleas pulsátiles suboccipitales, que ocurren de manera característica temprano por la mañana y remiten durante el día, pero puede presentarse cualquier tipo de cefalea. La hipertensión grave suele acompañarse de somnolencia, cefalea, confusión, trastornos visuales, náusea y vómito (encefalopatía hipertensiva). Los pacientes con feocromocitomas que secretan de manera predominante noradrenalina suelen presentar hipertensión sostenida, pero es posible que tengan hipertensión intermitente. Ocurren ataques (de minutos a horas de duración) de ansiedad, palpitaciones, transpiración profusa, palidez, temblores, náusea y vómito; la presión arterial se incrementa notablemente durante el ataque y puede haber angina o edema pulmonar agudo. En el aldosteronismo primario los individuos pueden presentar episodios reincidentes de debilidad o parálisis muscular generalizada, y parestesias, poliuria y nicturia por hipocaliemia concurrente; sin embargo, rara vez hay hipertensión maligna. La hipertensión crónica conduce con frecuencia a hipertrofia ventricular izquierda, que puede acompañarse de disfunción diastólica cardíaca y en etapas tardías, también disfunción sistólica. Puede haber disnea de esfuerzo y paroxística nocturna. La hipertrofia ventricular izquierda grave predispone a isquemia del miocardio (en especial, cuando hay una coronariopatía concurrente), arritmias ventriculares y muerte súbita. Es posible que la afección renal no produzca síntomas, pero en la fase maligna es frecuente la hematuria. La afección cerebral causa: 1) apoplejía por trombosis o 2) hemorragia pequeña o grande por microaneurismas de pequeñas arterias intracraneales penetrantes. La encefalopatía hipertensiva tal vez sea por congestión capilar aguda y exudación con edema cerebral. Los hallazgos suelen ser reversibles si se establece el tratamiento adecuado de inmediato. Aunque no hay una correlación rígida de la presión diastólica con la encefalopatía hipertensiva, suele exceder de 130 milímetros de mercurio.
Signos Los datos físicos dependen de la causa de la hipertensión, su duración, gravedad y el grado del efecto en los órganos blanco.
Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) Es
un método técnico no invasivo que pretende obtener una medición de la presión
arterial durante un periodo de tiempo determinado, generalmente 24 horas, de
forma ambulatoria (fuera de la consulta u hospital), de tal forma que los datos
de tensión arterial recogidos puedan ser posteriormente analizados por su
médico.
Datos de laboratorio En la hipertensión esencial no complicada casi todos los exámenes de laboratorio son normales. Se recomiendan estudios para descubrir hipertensión secundaria y trastornos concurrentes importantes. Por tanto, las pruebas estándar deben incluir: mediciones de hemoglobina (para detectar anemia o policitemia); análisis de orina y estudios de función renal (para detectar hematuria, proteinuria y cilindros, que pueden significar enfermedad renal primaria o nefrosclerosis): medición del K+ sérico (para detectar hiperaldosteronismo): valoración del azúcar sanguíneo en ayunas (para detectar diabetes y como evidencia de feocromocitoma); valoración de lípidos en el plasma (como un indicador del riesgo de aterosclerosis); y determinación de ácido úrico (como una guía adicional del riesgo y, si está aumentado, como una contraindicación relativa de la terapéutica diurética).
EKG y radiografía de tórax Los criterios electrocardiográficos son muy específicos, pero no muy sensibles para la hipertrofia ventricular izquierda. El patrón de "esfuerzo" de alteraciones de la onda ST-T es un signo de una enfermedad más avanzada y se acompaña de mal pronóstico. La radiografía de tórax no se recomienda en la evaluación rutinaria de hipertensión no complicada, ya que habitualmente no proporciona información adicional.
Ecocardiografía El ecocardiograma es mucho más sensible que el EKG para detectar hipertrofia ventricular izquierda y las mediciones de la masa ventricular izquierda son un presagio del pronóstico en las poblaciones. Sin embargo, hasta que se encuentre que estas medidas son útiles para determinar la necesidad de tratamiento o seleccionar éste, dicha prueba no debe emplearse en pacientes no complicados. Están indicados estudios diagnósticos adicionales para el descarte de hipertensión secundaria o complicada. Pueden incluir estudios sanguíneos y urinarios para causas endocrinas de hipertensión, urografías de eliminación, ultrasonido renal para diagnosticar una enfermedad renal primaria (riñones poliquísticos, uropatía obstructiva) o anormalidades renovasculares y gammagramas con isótopos para el último diagnóstico. La valoración adicional puede incluir estudios de imágenes abdominales (TC o IRM) o arteriografía renal.
Complicaciones de la hipertensión no tratada Las complicaciones de la hipertensión se relacionan con los aumentos sostenidos de la presión arterial, con las alteraciones consiguientes en la vasculatura y el corazón o con la aterosclerosis que acompaña a la hipertensión prolongada y es acelerada por ella. La mortalidad y morbilidad excesivas relacionadas con la hipertensión son progresivas en todo el límite de las presiones arteriales sistólica y diastólica: el riesgo casi se duplica por cada 6 mm Hg de incremento en la presión arterial diastólica. Sin embargo, el daño a los órganos blanco varía notablemente entre individuos con estadios similares de hipertensión valorada en el consultorio. Las presiones ambulatorias se relacionan más estrechamente con daño en el órgano final. Las complicaciones específicas incluyen las siguientes: A. Enfermedad cardiovascular hipertensiva Las complicaciones cardiacas son las causas principales de morbilidad y mortalidad en la hipertensión esencial, y evitarlas es la meta principal del tratamiento. Se encuentra evidencia electrocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda en 2 a 10% de hipertensos crónicos; más comúnmente se cubre el criterio ecocardiográfico en hasta 50% de los pacientes. Una vez establecida, la hipertrofia ventricular izquierda es indicador de un incremento en el riesgo de morbilidad y mortalidad: para cualquier valor de presión sanguínea, su presencia se relaciona con un incremento de varias veces en el riesgo. Una serie de estudios epidemiológicos demuestran que la hipertrofia ecocardiográfica del ventrículo izquierdo es el mejor presagio del pronóstico. La hipertrofia ventricular izquierda puede provocar o facilitar muchas de las complicaciones cardiacas de la hipertensión, incluso: insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares. isquemia de miocardio y muerte súbita. En los pacientes con hipertensión de larga duración, es frecuente la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, que se puede presentar con muchos de los signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca congestiva. La hipertrofia ventricular izquierda hipertensiva revierte con el tratamiento. La regresión se relaciona más de cerca con el grado de reducción de la presión arterial sistólica, y no parece reflejar el medicamento específico empleado. En dos estudios grandes recientes, los diuréticos producen una reducción igual, o mayor, de la masa ventricular izquierda cuando se comparan con otras clases de medicamentos. Si bien la hipertensión por sí sola puede provocar muchas de estas complicaciones cardiacas, la combinación de hipertensión con enfermedad de arterias coronarias o abuso de alcohol, se sinergiza para producir estas complicaciones. En los pacientes con factores adicionales de riesgo coronario, aumenta la prevalencia de enfermedad asintomática de la arteria coronaria, y es un factor de presagio de complicaciones subsecuentes, cuando menos tan poderoso como la hipertrofia ventricular izquierda. B. Enfermedad cerebrovascular hipertensiva La hipertensión es la principal causa predisponente de accidentes cerebrovasculares, incluso hemorragia intracerebral e infarto cerebral. Las complicaciones cerebrovasculares se correlacionan más estrechamente con la presión arterial sistólica que con la diastólica. La incidencia de esta complicación se reduce notablemente con el tratamiento antihipertensivo. C. Enfermedad renal hipertensiva La hipertensión crónica ocasiona nefrosclerosis, una causa común de insuficiencia renal. El daño renal por hipertensión puede limitarse mediante un tratamiento exitoso. La enfermedad renal secundaria es más frecuente en la raza negra que en la blanca. La hipertensión también influye en la aceleración de la progresión de otras formas de enfermedad renal, de las cuales la nefropatía diabética es la más común. Se observa que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina son particularmente eficaces en este último padecimiento. D. Disección aórtica La hipertensión es una causa importante y un factor exacerbante de la disección aórtica en muchos pacientes, lo que se constituye en una emergencia que puede desencadenar en la muerte del paciente. E. Complicaciones ateroscleróticas La mayoría de los pacientes con hipertensión en EUA mueren por complicaciones de la aterosclerosis, pero la relación entre la hipertensión y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica es mucho más estrecha que la correlación con las complicaciones ya descritas. Esto refleja el origen multifactorial de la aterosclerosis. El tratamiento antihipertensivo eficaz es menos exitoso para evitar complicaciones de la enfermedad cardiaca coronaria, pero los estudios recientes demuestran de manera convincente que aun los accidentes coronarios pueden reducirse en pacientes de alto riesgo. F. Hipertensión maligna y acelerada Cualquier manera de hipertensión sostenida primaria o secundaria puede acelerarse súbitamente, con la consiguiente encefalopatía, nefropatía, retinopatía, insuficiencia cardiaca o isquemia del miocardio y la presentarse clínicamente como una emergencia hipertensiva.
Tratamiento NO farmacológico Todos los pacientes con valores de presiones arteriales por encima de lo normal, aquellos con una historia familiar de complicaciones cardiovasculares de hipertensión, y los que tienen múltiples factores de riesgo coronario deben recibir asesoría sobre procedimientos no farmacológicos para disminuir la presión arterial. Los métodos de valor comprobado, pero moderado, incluyen la disminución del peso, del consumo de alcohol y en algunos pacientes, de la ingestión de sal. Debe alentarse el aumento de actividad en los pacientes sedentarios, pero los programas de entrenamiento con ejercicios extenuantes en individuos ya activos puede tener menor beneficio. No está claro el valor de la reducción de estrés.
Tratamiento farmacológico El tratamiento
medicamentoso de la hipertensión arterial debe ser decidido por su médico
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Referencias:
Última actualización: enero 20, 2012 |
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