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Nuevo servicio de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)

 

La Hipertensión Arterial: generalidades

Cada vez que late el corazón, la eyección de sangre se realiza simultáneamente hacia dos grandes circuitos (sistémico y pulmonar). La presión arterial es la resultante del volumen minuto cardíaco (volumen de sangre que bombea el corazón hacia el cuerpo en un minuto) por la resistencia arteriolar periférica, esta última determinada por el tono y estado de las arteriolas.

 

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En la medida que el tono muscular de estas pequeñas arterias aumenta, eleva la presión arterial como consecuencia del aumento de la resistencia periférica. En condiciones normales, los factores que determinan la presión arterial se mantienen en conjunción armónica, controlados por sistemas de autorregulación que determinan el tono arteriolar, el volumen de sangre intravascular y su distribución.

La determinación de la presión arterial continua siendo una de las más importantes mediciones en la práctica clínica y a pesar de ello es todavía una de las más imprecisas. La hipertensión es un factor de riesgo mayor para cardiopatía isquémica, accidentes cerebro-vasculares y enfermedad renal y afecta aproximadamente un tercio de la población de Estados Unidos de América, unos 65 millones de personas adultas y se define como una presión arterial sistólica 140 mm Hg, una presión diastólica 90 mm Hg, y/o uso actual de medicación antihipertensiva. La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad, de tal modo que más de la mitad de los estadounidenses de 65 años ó mayores tienen hipertensión.

Clasificación de la Hipertensión arterial

Asociación Norteamericana del Corazón: JNC 7

Nivel de Presión Arterial (mmHg)
Categoría Sitólica   Diastólica
Normal < 120 y < 80
Prehipertensión 120-139 o 80-89
Hipertensión Arterial  
Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99
Hipertensión Estadio 2 greater than or equal to160 o greater than or equal to100

Fuente: Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)

La medición de la tensión o presión arterial se realiza con un esfigmomanómetro (del gr. sphygmós, pulso; manós, no denso y metron, medida), llamado popularmente "tensiómetro", junto con un estetoscopio (del gr. stêthos, pecho y skopeín, observar: Instrumento que nos permite la auscultación de diferentes partes del cuerpo); cuando utilizamos tensiómetros digitales, el estetoscopio no es necesario.

El tensiómetro puede ser de varios tipos, entre los que se encuentran el clásico con columna de mercurio, el aneroide y los digitales. Con el uso de estos instrumentos se puede medir la presión o tensión arterial de manera indirecta, ya que se comprime externamente a la arteria y a los tejidos adyacentes y se supone que la presión necesaria para ocluir la arteria, es igual a la que hay dentro de ella.

La última versión de las recomendaciones del Comité Conjunto Nacional para la Prevención, Detección y Tratamiento de la Hipertensión Arterial de Estados Unidos (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) ha llamado la atención acerca de la condición de "Prehipertensión", que no son más que personas con presiones arteriales en el extremo alto del rango normal, una presión sistólica de 120 a 139 mm Hg ó una diastólica de 80 a 89 mm Hg, lo cual involucra a otro cuarto de la población adulta norteamericana. Ver: Clasificación de la hipertensión arterial y subtipos.

 

Clasificación de la Hipertensión arterial

Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología

Nivel de Presión Arterial (mmHg)
Categoría Sitólica   Diastólica
Óptima < 120 y < 80
Normal 120-129 y/o 80-84
Normal Alta 130-139 y/o 85-89
Hipertensión Arterial  
Hipertensión Grado 1 140–159 y/o 90–99
Hipertensión Grado 2 160–179 y/o 100–109
Hipertensión Grado 3 180 y/o 110
Hipertensión sistólica aislada 140 y < 90

A su vez, la Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología, en su publicación del 2007 consideran similarmente que la hipertensión arterial se diagnostica a partir de 140/90 mmHg (inclusive), aunque a diferencia del JNC, consideran 3 categorías en los niveles menores a 140/90 mm Hg, con un nivel óptimo similar a lo que considera el JNC como normal y 2 categorías: normal y normal alta entre 120/80 y 139/89 mmHg

Por otra parte, la presión arterial deseada para pacientes en tratamiento antihipertensivo ha sido recientemente bajada para aquellos pacientes con diabetes o enfermedad renal, por lo que se hace cada vez más importante ser capaz de detectar pequeñas diferencias en la presión arterial de los pacientes.

El estándar de oro para la medición clínica de la presión arterial ha sido siempre la determinación realizada por un trabajador de la salud entrenado utilizando un esfigmomanómetro de mercurio y la técnica de sonidos de Korotkof, pero hay creciente evidencia que este procedimiento puede llevar a una clasificación errónea de un gran número de individuos como hipertensos, así como también a personas con presión arterial que puede ser normal en la consulta y elevada en otros momentos del día. Por esto el gran valor que actualmente se le da al Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) y a la Auto Medición de la Presión Arterial (AMPA) para el diagnóstico de los subtipos de hipertensión y el control adecuado de los pacientes.

Existen 3 principales razones para ello: 1) imprecisiones del método, muchas de las cuales son evitables; 2) la inherente variabilidad de la presión arterial y 3) la tendencia de la presíón arterial a incrementar en la presencia de un médico (también llamada hipertensión de "bata blanca").

Es ampliamente aceptado que las mediciones clínicas convencionales de la presión arterial, cuando son hechas correctamente, son un marcador sustituto de la verdadera presión arterial del paciente, la cual es concebida como el nivel promedio en prolongados períodos de tiempo y la cual se piensa es el componente más importante en la determinación de sus efectos adversos. Las determinaciones clínicas usuales dan una pobre estimación de ello, no sólo por posibles fallas en su técnica, sino porque también sólo consisten en 1 ó 2 mediciones individuales y la variabilidad latido a latido de la presión arterial es tal que un pequeño número de lecturas solo pueden dar una estimación cruda del nivel promedio.

Existen 3 mediciones de la presión arterial que potencialmente pueden contribuir con los potenciales efectos adversos de la hipertensión: La primera es el nivel promedio, la segunda es la variación diurna y la tercera, la variabilidad a corto plazo. Actualmente la medición de la presión arterial que se relaciona más claramente a eventos mórbidos es el nivel promedio, aunque hay también evidencia acumulativa que sugiere que los pacientes hipertensos cuyas presiones arteriales permanecen altas en la noche tienen mayor riesgo de morbilidad cardiovascular.

Menos información está disponible para la definición de la significancia clínica de la variabilidad de la presión arterial, aunque ha sido sugerido que es un riesgo para morbilidad cardiovascular. El reconocimiento de esas limitaciones de las determinaciones clínicas tradicionales ha llevado a 2 desarrollos paralelos: primero, un incremento del uso de medidas fuera del ambiente clínico, las cuales evitan la naturaleza no representativa de dicho ambiente y también permite incrementar en número de lecturas a ser tomadas; y segundo, el incremento del uso de dispositivos automáticos, los cuales son usados tanto dentro como fuera del consultorio.

Este decrecimiento de las determinaciones tradicionales de la presión arterial ha sido acelerado por el hecho que el mercurio ha sido prohibido en muchos países, aunque todavía hay incertidumbre con respecto a quien lo sustituirá. Los principales contendientes son los dispositivos aneroides y oscilométricos, los cuales son utilizados con incrementada frecuencia aunque no han sido aceptados tan precisos como los de mercurio.

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Data de numerosos estudios epidemiológicos observacionales revelan evidencia persuasiva de la relación directa entre la presión arterial y la enfermedad cardiovascular. en un estudio de meta-análisis publicado en el año 2002 en la revista Lancet y que involucró 958.074 adultos, se demostró una relación fuerte y directa entre la presión arterial media y la mortalidad vascular. Dicha relación fue evidente en individuos de edad media y avanzada edad. Como un hallazgo importante, en el estudio NO se evidenció un nivel umbral de presión arterial; la mortalidad cardiovascular se incrementó progresivamente a través de todo el rango de presión arterial, incluyendo el "prehipertensivo". De hecho, se ha estimado que cerca de un 15% de las muertes por cardiopatía isquémica relacionadas con la hipertensión, ocurren en individuos con presión arterial en dicho rango.

Se ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes hipertensos, de tal manera que se deben hacer esfuerzos para identificar y tratar a dichos pacientes, así como también deben hacerse esfuerzos paralelos para identificar a aquellos individuos con prehipertensión, quienes están en riesgo de presentar hipertensión y morbilidad relacionada con la presión arterial.

Ha sido sugerido que la variabilidad de la presión arterial puede ser un factor independiente para la morbilidad cardiovascular, basándose en que los materiales biológicos son más susceptibles de daño por cambios en la presión que por niveles estables de esta. Aunque han habido varios estudios que demuestran un rol patológico del incremento en la variabilidad de la presión arterial, todavía no está claro hasta que punto tales efectos adversos, son una manifestación del daño en órganos blanco de la enfermedad que alteran la regulación baro-receptora de la presión arterial.

El término "Hipertensión Lábil" ha sido usado en el pasado para describir la presión arterial que es inusualmente variable, aunque el amplio uso del monitoreo ambulatorio de la presión arterial ha demostrado que la labilidad de la presión arterial es la regla antes que la excepción.

 

En casi 95% de los casos no es posible establecer alguna causa. La hipertensión esencial suele iniciarse entre los 25 y los 55 años de edad: la hipertensión es rara antes de los 20 años de edad. En las personas jóvenes, la hipertensión arterial por insuficiencia renal, estenosis de la arteria renal, o coartación de la aorta, constituye una proporción creciente de casos, pero ésta aún es relativamente pequeña.

Los aumentos de la presión son pasajeros al inicio de la evolución de la enfermedad. Incluso en los casos bien establecidos, la presión arterial fluctúa mucho en respuesta al estrés emocional y la actividad física. Las lecturas de presión arterial tomadas por los pacientes en casa o durante las actividades diarias, mediante aparatos portátiles, son menores a las que se registran en consultorios, clínicas u hospitales y más seguras para estimar el pronóstico.

La patogenia de la hipertensión esencial es multifactorial. Los factores genéticos tienen una función importante. Los niños con un (incluso más si son los dos) progenitor hipertenso tienden a presiones arteriales más altas. Los factores ambientales también tienen, al parecer, una influencia importante. Se ha pensado por mucho tiempo que la ingestión aumentada de sal en la dieta es un factor patogénico de la hipertensión esencial. Probablemente esto por sí solo no es suficiente para elevar la presión arterial a niveles anormales. Se requiere una combinación de cantidades excesivas de sal, además de una predisposición genética.
 

Diagnóstico

Los datos clínicos y de laboratorio se refieren principalmente al grado de afección de los "órganos blanco": corazón, cerebro, riñones, ojos y arterias periféricas.

 

Síntomas clínicos

La hipertensión esencial leve a moderada es compatible con una salud y bienestar "normales" durante muchos años. Suelen aparecer síntomas vagos cuando los pacientes aprenden que tienen "alta la presión arterial''. Con mucha frecuencia se observa en la consulta que algunos pacientes tienen "negación" de la enfermedad: "No doctor, mi tensión es normal". También se consiguen pacientes que dicen tener "una tensión normal de 130 ó incluso 140/90 mmHg". Se presentan cefaleas pulsátiles suboccipitales, que ocurren de manera característica temprano por la mañana y remiten durante el día, pero puede presentarse cualquier tipo de cefalea. La hipertensión grave suele acompañarse de somnolencia, cefalea, confusión, trastornos visuales, náusea y vómito (encefalopatía hipertensiva).

Los pacientes con feocromocitomas que secretan de manera predominante noradrenalina suelen presentar hipertensión sostenida, pero es posible que tengan hipertensión intermitente. Ocurren ataques (de minutos a horas de duración) de ansiedad, palpitaciones, transpiración profusa, palidez, temblores, náusea y vómito; la presión arterial se incrementa notablemente durante el ataque y puede haber angina o edema pulmonar agudo. En el aldosteronismo primario los individuos pueden presentar episodios reincidentes de debilidad o parálisis muscular generalizada, y parestesias, poliuria y nicturia por hipocaliemia concurrente; sin embargo, rara vez hay hipertensión maligna.

La hipertensión crónica conduce con frecuencia a hipertrofia ventricular izquierda, que puede acompañarse de disfunción diastólica cardíaca y en etapas tardías, también disfunción sistólica. Puede haber disnea de esfuerzo y paroxística nocturna. La hipertrofia ventricular izquierda grave predispone a isquemia del miocardio (en especial, cuando hay una coronariopatía concurrente), arritmias ventriculares y muerte súbita.

Es posible que la afección renal no produzca síntomas, pero en la fase maligna es frecuente la hematuria.

La afección cerebral causa: 1) apoplejía por trombosis o 2) hemorragia pequeña o grande por microaneurismas de pequeñas arterias intracraneales penetrantes. La encefalopatía hipertensiva tal vez sea por congestión capilar aguda y exudación con edema cerebral. Los hallazgos suelen ser reversibles si se establece el tratamiento adecuado de inmediato. Aunque no hay una correlación rígida de la presión diastólica con la encefalopatía hipertensiva, suele exceder de 130 milímetros de mercurio.

 

Signos

Los datos físicos dependen de la causa de la hipertensión, su duración, gravedad y el grado del efecto en los órganos blanco.

  1. Presión arterial: Se debe medir la presión arterial después de que el enfermo ha reposado 10 minutos o más en un ambiente tranquilo, familiar y cálido. En la obser­vación inicial hay que examinar la presión en ambos brazos y, si están disminuidos los pulsos en las extremidades inferiores, en las piernas para excluir coartación de la aorta. Deben practicarse mediciones en posiciones decúbito dorsal y de pie para detectar una caída postura!, que suele presentarse con el feocromocitoma. Los individuos de edad avanzada pueden tener cifras aumentadas falsas en la esfigmomanometría por vasos no compresibles. Debe sospecharse esto cuando el signo de Osler: arteria humeral o radial palpable cuando el manguillo se infla por arriba de la presión sistólica. En ocasiones puede ser necesario hacer mediciones directas de la presión intraarterial. en especial en pacientes con hipertensión grave aparente que no toleran el tratamiento.

  2. Retinas: La evaluación del fondo del ojo con el oftalmoscopio permite visualizar la presencia de cambios retínales en la hipertensión, a pesar de sus deficiencias, presagia un pronóstico peor cuando están presentes cambios grado II (KWB) o mayores.

  3. Corazón y arterias: Puede haber un segundo ruido aórtico intenso y un chasquido de expulsión sistólico temprano. El crecimiento ventricular izquierdo con impulso del mismo indica una enfermedad bien establecida. Los pacientes de más edad con frecuencia presentan ruidos sistólicos que son el resultado de esclerosis aórtica. Estos pueden evolucionar hasta estenosis aórtica significativa en algunos individuos. La insuficiencia aórtica puede auscultarse en hasta 5% de pacientes y la insuficiencia aórtica hemodinámicamente insignificante puede detectarse mediante ecocardiografía Doppler en 10 a 20 por ciento. Es muy común un galope presistólico (84), se debe a disminución de la adaptabilidad del ventrículo izquierdo.

  4. Pulsos: El momento de la presentación de los pulsos de las extremidades superiores e inferiores debe compararse para excluir coartación de la aorta. Todos los pulsos periféricos mayores deben valorarse para excluir disección de la aorta y aterosclerosis periférica, que podrían estar asociadas con afección de la arteria renal.

Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)

Es un método técnico no invasivo que pretende obtener una medición de la presión arterial durante un periodo de tiempo determinado, generalmente 24 horas, de forma ambulatoria (fuera de la consulta u hospital), de tal forma que los datos de tensión arterial recogidos puedan ser posteriormente analizados por su médico.

Se trata de una técnica muy efectiva y que ofrece una visión de la tensión arterial mucho más global a lo largo del día, poniendo en evidencia el ritmo circadiano de la tensión arterial, ya que la tensión arterial no se comporta de igual manera a lo largo del día, evidenciando además el error de medición de tensión arterial en los consultorios médicos donde a menudo los valores tensionales suelen estar más elevados (fenómeno “bata blanca”)

 

Datos de laboratorio

En la hipertensión esencial no complicada casi todos los exámenes de laboratorio son normales. Se recomiendan estudios para descubrir hipertensión secundaria y trastornos concurrentes importantes. Por tanto, las pruebas estándar deben incluir: mediciones de hemoglobina (para detectar anemia o policitemia); análisis de orina y estudios de función renal (para detectar hematuria, proteinuria y cilindros, que pueden significar enfermedad renal primaria o nefrosclerosis): medición del K+ sérico (para detectar hiperaldosteronismo): valoración del azúcar sanguíneo en ayunas (para detectar diabetes y como evidencia de feocromocitoma); valoración de lípidos en el plasma (como un indicador del riesgo de aterosclerosis); y determinación de ácido úrico (como una guía adicional del riesgo y, si está aumentado, como una con­traindicación relativa de la terapéutica diurética).

 

EKG y radiografía de tórax

Los criterios electrocardiográficos son muy específicos, pero no muy sensibles para la hipertrofia ventricular izquierda. El patrón de "esfuerzo" de alteraciones de la onda ST-T es un signo de una enfermedad más avanzada y se acompaña de mal pronóstico. La radiografía de tórax no se recomienda en la evaluación rutinaria de hipertensión no complicada, ya que habitualmente no proporciona información adicional.

 

Ecocardiografía

El ecocardiograma es mucho más sensible que el EKG para detectar hipertrofia ventricular izquierda y las mediciones de la masa ventricular izquierda son un presagio del pronóstico en las poblaciones. Sin embargo, hasta que se encuentre que estas medidas son útiles para determinar la necesidad de tratamiento o seleccionar éste, dicha prueba no debe emplearse en pacientes no complicados.

Están indicados estudios diagnósticos adicionales para el descarte de hipertensión secundaria o complicada. Pueden incluir estudios sanguíneos y urinarios para causas endocrinas de hipertensión, urografías de eliminación, ultrasonido renal para diagnosticar una enfermedad renal primaria (riñones poliquísticos, uropatía obstructiva) o anormalidades renovasculares y gammagramas con isótopos para el último diagnóstico. La valoración adicional puede incluir estudios de imágenes abdominales (TC o IRM) o arteriografía renal.

 

Complicaciones de la hipertensión no tratada

Las complicaciones de la hipertensión se relacionan con los aumentos sostenidos de la presión arterial, con las alteraciones consiguientes en la vasculatura y el corazón o con la aterosclerosis que acompaña a la hipertensión prolongada y es acelerada por ella. La mortalidad y morbilidad excesivas relacionadas con la hipertensión son progresivas en todo el límite de las presiones arteriales sistólica y diastólica: el riesgo casi se duplica por cada 6 mm Hg de incremento en la presión arterial diastólica.

Sin embargo, el daño a los órganos blanco varía notablemente entre individuos con estadios similares de hipertensión valorada en el consultorio. Las presiones ambulatorias se relacionan más estrechamente con daño en el órgano final. Las complicaciones específicas incluyen las siguientes:

A. Enfermedad cardiovascular hipertensiva

Las complicaciones cardiacas son las causas principales de morbilidad y mortalidad en la hipertensión esencial, y evitarlas es la meta principal del tratamiento. Se encuentra evidencia electrocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda en 2 a 10% de hipertensos crónicos; más comúnmente se cubre el criterio ecocardiográfico en hasta 50% de los pacientes.

Una vez establecida, la hipertrofia ventricular izquierda es indicador de un incremento en el riesgo de morbilidad y mortalidad: para cualquier valor de presión sanguínea, su presencia se relaciona con un incremento de varias veces en el riesgo. Una serie de estudios epidemiológicos demuestran que la hipertrofia ecocardiográfica del ventrículo izquierdo es el mejor presagio del pronóstico. La hipertrofia ventricular izquierda puede provocar o facilitar muchas de las complicaciones cardiacas de la hipertensión, incluso: insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares. isquemia de miocardio y muerte súbita.

En los pacientes con hipertensión de larga duración, es frecuente la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, que se puede presentar con muchos de los signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca congestiva. La hipertrofia ventricular izquierda hipertensiva revierte con el tratamiento. La regresión se relaciona más de cerca con el grado de reducción de la presión arterial sistólica, y no parece reflejar el medicamento específico empleado. En dos estudios grandes recientes, los diuréticos producen una reducción igual, o mayor, de la masa ventricular izquierda cuando se comparan con otras clases de medicamentos.

Si bien la hipertensión por sí sola puede provocar muchas de estas complicaciones cardiacas, la combinación de hipertensión con enfermedad de arterias coronarias o abuso de alcohol, se sinergiza para producir estas complicaciones. En los pacientes con factores adicionales de riesgo coronario, aumenta la prevalencia de enfermedad asintomática de la arteria coronaria, y es un factor de presagio de complicaciones subsecuentes, cuando menos tan poderoso como la hipertrofia ventricular izquierda.

B. Enfermedad cerebrovascular hipertensiva

La hipertensión es la principal causa predisponente de accidentes cerebrovasculares, incluso hemorragia intracerebral e infarto cerebral. Las complicaciones cerebrovasculares se correlacionan más estrechamente con la presión arterial sistólica que con la diastólica. La incidencia de esta complicación se reduce notablemente con el tratamiento antihipertensivo.

C. Enfermedad renal hipertensiva

La hipertensión crónica ocasiona nefrosclerosis, una causa común de insuficiencia renal. El daño renal por hipertensión puede limitarse mediante un tratamiento exitoso. La enfermedad renal secundaria es más frecuente en la raza negra que en la blanca. La hipertensión también influye en la aceleración de la progresión de otras formas de enfermedad renal, de las cuales la nefropatía diabética es la más común. Se observa que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina son particularmente eficaces en este último padecimiento.

D. Disección aórtica

La hipertensión es una causa importante y un factor exacerbante de la disección aórtica en muchos pacientes, lo que se constituye en una emergencia que puede desencadenar en la muerte del paciente.

E. Complicaciones ateroscleróticas

La mayoría de los pacientes con hipertensión en EUA mueren por complicaciones de la aterosclerosis, pero la relación entre la hipertensión y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica es mucho más estrecha que la correlación con las complicaciones ya descritas. Esto refleja el origen multifactorial de la aterosclerosis. El tratamiento antihipertensivo eficaz es menos exitoso para evitar complicaciones de la enfermedad cardiaca coronaria, pero los estudios recientes demuestran de manera convincente que aun los accidentes coronarios pueden reducirse en pacientes de alto riesgo.

F. Hipertensión maligna y acelerada

Cualquier manera de hipertensión sostenida primaria o secundaria puede acelerarse súbitamente, con la consiguiente encefalopatía, nefropatía, retinopatía, insuficiencia cardiaca o isquemia del miocardio y la presentarse clínicamente como una emergencia hipertensiva.

 

Tratamiento NO farmacológico

Todos los pacientes con valores de presiones arteriales por encima de lo normal, aquellos con una historia familiar de complicaciones cardiovasculares de hipertensión, y los que tienen múltiples factores de riesgo coronario deben recibir asesoría sobre procedimientos no farmacológicos para disminuir la presión arterial. Los métodos de valor comprobado, pero moderado, incluyen la disminución del peso, del consumo de alcohol y en algunos pacientes, de la ingestión de sal.

Debe alentarse el aumento de actividad en los pacientes sedentarios, pero los programas de entrenamiento con ejercicios extenuantes en individuos ya activos puede tener menor beneficio. No está claro el valor de la reducción de estrés.

 

Tratamiento farmacológico

El tratamiento medicamentoso de la hipertensión arterial debe ser decidido por su médico tratante.

Ver también:

 

 

Referencias:

  • Pickering et al; Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans: A Statement for Professionals From the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension. 2005;45:142-161

  • Lewington S. et al; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903–1913.

  • Miura K, et al; Relationship of blood pressure to 25-year mortality due to coronary heart disease, cardiovascular diseases, and all causes in young adult men: the Chicago Heart Association Detection Project in Industry. Arch Intern Med. 2001;161:1501–1508

  • The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC): 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

Última actualización: noviembre 30, 2013

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