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Reaparece La Fiebre
Amarilla: Triste realidad!
L a fiebre amarilla es
la clásica enfermedad febril hemorrágica ocasionada por arbovirus, que se
manifiesta como endemia o epidemia en las regiones tropicales de los
continentes americano y africano. El nombre "fiebre amarilla" se debe a la
ictericia (coloración amarilla de la piel, mucosas y secreciones debido a
la presencia de pigmentos biliares en la sangre) que se presenta en la
enfermedad.
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Después de
un período de incubación de pocos días, ésta comienza abruptamente con
fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, náuseas y vómitos,
seguido a los días de un período de aparente mejoría, con reaparición de
la fiebre, ictericia, hemorragias, insuficiencia renal y hemorragias. La
muerte suele ocurrir en 7 a 10 días, luego de un estado terminal
caracterizado por agitación, delirio, shock y coma. Por su alta
letalidad y por sus características epidémicas se le incluye entre las
enfermedades notificables de denuncia obligatoria, sujetas al Reglamento
Sanitario Internacional.
ETIOLOGÍA
 El
virus de la fiebre amarilla pertenece al género Flavivirus de la familia
Togaviridae y tiene el ARN como determinante de su genoma. Su
diámetro es de 40 nm, la cápside viral mide aproximadamente 5 nm de espesor. El
"core" es denso y constituido por ribonucleoproteína. Las partículas virales se
acumulan entre el retículo endoplásmico de la célula huésped y se liberan
en la lisis de la misma.
Los virus están constituidos por
tres estructuras proteínicas: una envoltura proteínica y glicosidada, una
membrana proteínica no glicosidada y la proteína del nucleocápside. La envoltura
proteínica glicosilada posee los determinantes antigénicos que reaccionan en las
pruebas serológicas de fijación del complemento, neutralización, ELISA e
inhibición de la hemaglutinación. Existen diferencias antigénicas entre los
virus de la fiebre amarilla africana y americana.
El virus es termolábil y es
inactivado en 10 minutos a 60° C. El virus se desarrolla en una variedad de
animales como monos, marsupiales, ratones y cobayos.
EPIDEMIOLOGÍA
Desde su descripción, la fiebre
amarilla ha permanecido endémica en África y en América y no se ha establecido
en ningún otro continente, a pesar de existir en ellos los reservorios y
vectores adecuados.
 La
enfermedad tiene dos ciclos ecológicos, el urbano y el selvático, independientes
entre sí. En América no se registran casos de fiebre amarilla urbana desde 1954,
cuando ocurren varios en Trinidad. El peligro de epidemias por fiebre amarilla
urbana persistirá mientras no se logre la erradicación de su vector, el Aedes
aegypti, cuyo hábitat es doméstico y peridoméstico. El único reservorio de
este ciclo es el propio hombre. Sin embargo, casi todos los años, en diferentes
países sudamericanos, se registran casos humanos de fiebre amarilla selvática.
Esta última se mantiene activa dentro de sus áreas enzóoticas o nichos
ecológicos.
En condiciones favorables, la
infección se extiende desde los focos permanentes, a las áreas adyacentes, por
medio de los primates no humanos y de los mosquitos
vectores.
La fiebre amarilla selvática, en
gran medida, es una enfermedad ocupacional, que afecta sobre todo a personas
del sexo masculino (agricultores, caucheros, obreros forestales y de carreteras
públicas) que por su ocupación penetran en la selva. La población que vive en
una zona enzoótica resulta menos afectada que las personas que acuden por
primera vez a un área endémica.
 El
grupo etario más comprometido es el comprendido entre los 20 y 39 años. La
mayoría de los casos se presenta en la época de las lluvias, cuando es mayor la
densidad de la población del mosquito Haemagogus, principal vector de la
fiebre amarilla selvática en América.
Los monos son los huéspedes
principales de la fiebre amarilla selvática, siendo el hombre huésped
accidental, cuando penetra en el ciclo ecológico de esta zoonosis. Seis géneros
de monos neotropicales son muy susceptibles al virus de la fiebre amarilla:
Aeotus (mono nectopiteco o nocturno), Alouatta (mono aullador), Cebus (mono
capuchino o blanco), Áteles (mono araña), Callithrix (marmoseta, etc.) y Saimiri
(mono ardilla o frailecito). La infección en el mono aullador y en el mono araña
es siempre fatal.
 Los
mosquitos Haemagogus (H. anthinomys y H. spegazzinii) son los vectores
principales de la fiebre amarilla selvática en América Latina. Habitan en las
copas de los árboles de la selva, tienen hábitos diurnos y descienden a nivel
del suelo en los sitios desmontados de la selva.
Los humanos contraen la enfermedad
cuando visitan las regiones selváticas y son picadas por estos insectos.
El talado de los árboles es un
mecanismo propicio para favorecer el contacto de los mosquitos con el hombre.
Si una persona durante los
primeros tres días de incubación de la enfermedad, se traslada a las ciudades y
es picado por un Aedes aegypti, puede generar el tipo urbano de la
enfermedad. Aunque esto es actualmente excepcional, ya que en primer lugar, el
virus está poco tiempo en la sangre y usualmente, cuando la gente visita la
región selvática, se enferma y va a la ciudad, ya el virus no está circulando.
En segundo lugar, la gente contaba con una buena cobertura de vacunación, lo
cual se ha venido perdiendo con el tiempo.
No se descarta la posibilidad de que la fiebre
amarilla selvática de hoy pueda convertirse en una de tipo urbano, ya que si
bien no es fácil que una persona infecte a los mosquitos de una ciudad, es
perfectamente posible.
La fiebre amarilla del África
tiene diferencias ecológicas con la del continente americano. Aún, son comunes
epidemias de fiebre amarilla urbana en aquel continente.
En América Latina, las áreas de
mayor actividad del virus selvático son las cuencas de los ríos Amazonas,
Orinoco,
Catatumbo y Magdalena. Exceptuando a Chile, El Salvador y Uruguay, todos los
países de América Latina son endémicos para la enfermedad, que nunca ha sido
vencida y continúa siendo una amenaza permanente.
Venezuela es uno de los países
más vulnerables a la fiebre amarilla selvática, por sus condiciones geográficas,
sociales y de desarrollo. Las exploraciones petroleras, de oro, de hierro, del
carbón y de la energía hidroeléctrica, se llevan a cabo en zonas atacadas
periódicamente por la fiebre amarilla y lo mismo cabe decir de las extensas
áreas agrícolas, pecuarias y madereras del país, que constantemente se están
incorporando a los fines del desarrollo.
En el país se describen tres
focos naturales de fiebre amarilla:
FIEBRE AMARILLA
EN VENEZUELA.
FOCOS ENZOOTICOS
1. Zona de San Camilo.
Ubicada en un extenso valle,
limitado por las estribaciones de los Andes venezolanos por el noroeste y los
Andes colombianos por el suroeste. Abarca los piedemontes de los estados Apure,
Barinas, Mérida y Táchira; la Hoya hidrográfica del Orinoco, a través de sus
afluentes Uribante, Caparo, Nula, Sarare y Arauca. Esta zona tiene una extensión
de 204.389 km2. En ella han ocurrido, desde 1941 hasta 1982, 83
muertes por fiebre amarilla. En este foco la enfermedad observa una periodicidad
decenal y la última muerte ocurrió en 1973.
Sin actividad desde 1973, no obstante en
Diciembre de 1995 el sistema de vigilancia epidemiológica notificó la muerte de
un paciente procedente de Saravena, Colombia.
2. Zona del Lago de Maracaibo.
Incluye la zona
selvática que rodea el lago, extendiéndose por el este y el sur hasta la
cordillera de los Andes trujillanos, merideños y tachirenses; y por el oeste
hasta la Sierra de Perijá, que la separa de los Departamentos colombianos de la
Guajira, El César y Norte de Santander. Este foco lo caracteriza la aparición de
epizootias aisladas y separadas por años de silencio. En él han ocurrido desde
1941, 65 defunciones. Los brotes más importantes (cuando se construyó la
carretera Panamericana) han sido, el de los años 1945-46 con 39 defunciones, y
el de los años 1954-55, con 13 defunciones. Desde el último brote importante
hasta 1978, ocurrió un silencio prolongado, interrumpido por una epizodemia en
la zona de los ríos Catatumbo y Tara, que afectó la frontera colombo-venezolana.
Se registraron en ella 11 casos en el Estado Mérida y uno en el Zulia. Esta
zona tiene una superficie de 80.970 km2. Se reporta según el MSDS
sin actividad desde 1980.
3. Zona de Guayana.
Su centro es el estado Bolívar y
el virus proviene de las cuencas del Orinoco, del Amazonas y del Esequibo. Esta
zona se relaciona a través de las selvas que rodean los ríos Caroní, Orinoco,
Yaruari, Cuyuní y Esequibo, con el área enzoótica de la Amazonia Brasilera y de
la República de Guyana y se propaga hacia los estados orientales y centrales; se
han registrado hasta la fecha, 54 muertes y la última ocurrió en el estado Sucre
en 1980. Es necesario resaltar que en el área fronteriza con Colombia, en el
Estado
Amazonas y en el Distrito Cedeño del estado Bolívar, nunca se han registrado
muertes por fiebre amarilla. Esta zona tiene una extensión de 626.240 km2.
Tras un período silente desde 1980,
presentó un brote en la región de Parima del Estado Amazonas en 1998 y un caso
en la región de Canaima en el Estado Bolívar en el año 1999.
El resurgimiento de la fiebre amarilla,
considerada como un mal erradicado de Venezuela, ha despertado la preocupación
tanto de especialistas como de la población en general, quienes temen que la
enfermedad se extienda a otros estados del país.
En este momento la enfermedad ataca con mayor
intensidad a países del continente suramericano como Brasil (62 casos, 23
muertes), Colombia (82 casos, 33 muertes) y Perú (15 casos, 9 muertes). Entre
tanto, la Organización Mundial de la Salud estima que 200.000 personas al año
contraen este mal y 30.000 mueren por esta causa. El mal suele azotar tanto a
habitantes de zonas selváticas como urbanas.
El alerta epidemiológico declarado el 11 de
octubre de 2005 por La Dirección Regional de Salud del Estado Portuguesa por la
detección de casos de fiebre amarilla y dengue, consiste en incrementar los
mecanismos de vigilancia y vacunación.
La medida fue decretada por el Director
Regional de Salud, Edinson Basalo, luego de que estudios de laboratorio
realizados a cuatro personas fallecidas, confirmaran que tres de ellas estaban
infectadas con dengue y la otra con fiebre amarilla.
Según información de la prensa, Basalo indicó
que se tomaron muestras de sangre de 38 pacientes que desde el 2 de octubre
habían ingresado al hospital universitario Miguel Oraa, en Guanare, por
presentar un síndrome febril icterohemorrágico.
Comentó que de los 38 pacientes, 16 continúan
hospitalizados: cinco fallecieron, tres están bajo observación ambulatoria y las
13 restantes fueron dadas de alta.
 Iniciaron
un operativo de nebulización para neutralizar la actuación del mosquito causante
de las enfermedades. También lo hicieron en el interior de las viviendas y 200
metros alrededor, especialmente en las poblaciones en que se presentaron los
casos de presunta fiebre amarilla. Además, han instalado 312 puntos de control
para aplicar 365 mil vacunas.
Alertaron a Lara, Trujillo y Barinas, estados
fronterizos con Portuguesa, para que establezcan un cordón epidemiológico.
José Mendoza, Viceministro de Salud, indicó que
después de los casos registrados en 2003 en el sur de Táchira y sur del lago, ha
habido pequeños brotes que se presentan en zonas selváticas de difícil acceso
para la vacunación. Es pertinente recordar que en 2004 se registraron cinco
casos de fiebre amarilla (2 en Mérida y 3 en Monagas); en lo que va de año se
cuentan 7 muertes por esa causa (3 en Mérida, 1 Apure, 1 en Bolívar y 2 en
Portuguesa).
El Viceministro de Salud informó que se
iniciaron las investigaciones para determinar si las dos muertes (ocurridas el 2
y el 6 de este mes) fueron causadas por el virus de la fiebre amarilla. Además,
el Instituto Nacional de Higiene también investiga los fallecimientos ocurridos
dos semanas antes y después del 2 de este mes, para determinar si la causa fue
la fiebre amarilla o alguna otra enfermedad del tipo febril íctero-hemorrágica.
A la averiguación se suma la muestra de 43
pacientes con y sin síntomas, entre los que se cuentan 6 con la sintomatología y
2 que ya fueron confirmados con la enfermedad.
Mendoza recordó que la fiebre amarilla comparte
síntomas parecidos con otras afecciones, como leptospirosis, dengue y fiebre
hemorrágica venezolana. Informó que en Venezuela existen tres focos naturales
que están activos porque hay circulación del virus: en el Sur del Lago de
Maracaibo; sur de Táchira y Cojedes; y en Guayana, que se extiende a la región
oriental y la zona central.
Afirmó que los casos registrados hasta ahora no
representan un repunte (hay dos muertes más que el año pasado), y que se trata
de una situación esperable, “pues, a pesar de que teníamos un plan de vacunación
nacional que garantiza que no haya epidemia por ese problema, es inevitable que
se presenten casos aislados”. Negó la posibilidad de que el virus se extienda
masivamente.
En los próximos 8 días se espera terminar la
campaña de vacunación en 14 municipios, que incluyen 7 del estado Portuguesa
(839 mil personas vacunadas) y otros 7 municipios de estados vecinos (2 en
Trujillo, 3 en Barinas, 1 de Lara y 1 de Cojedes), que suman aproximadamente 200
mil personas. El plan se extenderá a 16 estados del país considerados zonas de
riesgo.
Mendoza informó que entre 2003 y 2005 se han
vacunado 12 millones de personas, es decir, un promedio de 4 millones al año.
Recomendó a todos los que vivan o frecuenten zonas selváticas, acudir a un
centro asistencial para que los vacunen.
El Instituto Nacional de Higiene continúa los
análisis de laboratorio para determinar si las tres muertes ocurridas en las
últimas horas en el estado Portuguesa fueron causadas por fiebre amarilla o
dengue. Las personas afectadas provienen de Fila Real y de San Juan de
Guanaguanare, en el municipio Guanare, así como del municipio San Genaro de
Boconoíto.
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PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los casos fatales de fiebre amarilla en el hombre tienen en común, lesiones
histopatológicas en varios órganos y sistemas, destacándose las del hígado,
riñones, corazón y cerebro, que generalmente corresponden a las alteraciones
clínicas observadas en los pacientes. Para explicar la patogenia, siempre se ha
recurrido a los modelos animales experimentales, sobre todo monos, sin embargo,
en ellos el proceso infeccioso se desarrolla con mayor rapidez que en el humano.
La
explicación más aceptada es que cuando el virus es inoculado a un susceptible,
por el vector, transcurre un período de latencia de cinco días, que se
corresponde con el período de incubación. El virus se replica en el hígado, que
es el órgano más afectado.
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Microscópicamente se aprecia una necrosis por coagulación, en los
hepatocitos, con preservación de las células que rodean las venas centrales
y de los espacios portales (necrosis de la zona intermedia en los casos
benignos y de casi todo el lobulillo en la infección grave). Se producen
depósitos hialinos intracelulares, llamados cuerpos de Torres, y los
depósitos de pigmentos en las células de Kupffer, llamados cuerpos de
Villela.
La hialinización completa del citoplasma de las
células necróticas produce los llamados cuerpos de Councilman; formaciones
hialinas redondas que a veces se observan dentro del contorno de las células
necróticas, aunque en muchos sitios se han expulsado hacia los sinusoides
adyacentes. Se conserva completo el armazón de reticulina de la glándula y
la inflamación total es escasa o nula.
Las alteraciones de las pruebas de la función hepática
indican daño hepatocelular, pero sin características específicas que
sugieran el diagnóstico. El daño del retículo endotelial y de la función
biosintetizadora del hígado, son la causa, al menos en parte, de los
trastornos hemostáticos, cardiovasculares, metabólicos y neurológicos que
acompañan a la enfermedad. Las
manifestaciones hemorrágicas pueden ser muy graves en la fiebre amarilla. Una
característica es la
hematemesis con aspecto de pozo de café, "vómito negro", que define a la
entidad. El laboratorio clínico revela la prolongación de los
tiempos de protrombina,
parcial de tromboplastina y
de coagulación. La reducción de la
concentración de los factores de la coagulación, sintetizados por el hígado,
puede ser inferior al 25% del valor normal. La disminución de las
concentraciones del factor VIII, del fibrinógeno, la
trombocitopenia y la degradación de
la fibrina sugieren una coagulación intravascular diseminada.
La
disfunción renal se manifiesta en los casos graves, por albuminuria y oliguria;
en los casos leves ocurre una hiperazoemia.
Ciertos pacientes que sobreviven a la fase hepática aguda de la enfermedad,
mueren posteriormente a consecuencia de una necrosis tubular aguda o de alguna
de sus complicaciones.
La afección
cardiovascular es condicionada por compromiso del miocardio, manifestándose por
bradicardia sinusal, que se evidencia
electrocardiográficamente por prolongación del PR y QT. La bradicardia
sinusal refleja la existencia de lesiones en el nodo sinoauricular y en el haz
de His. La existencia de hipotensión asociada a bradicardia sinusal puede
precipitar un estado de choque. En la fase de convalecencia ocurren decesos,
atribuidos a arritmias o insuficiencia cardíaca.
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La
encefalopatía que sobreviene en la etapa final, generalmente es consecuencia de
los trastornos metabólicos y del edema cerebral ocasionado por insuficiencia
hepática aguda.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad en el hombre varía desde una infección clínicamente inaparente,
hasta una enfermedad grave de alta letalidad. Los casos leves son clínicamente
indefinidos e indistinguibles de otras virosis comunes en el trópico; los casos
graves, sin embargo, presentan características distintivas.
El comienzo es muy brusco, con hipertermia de 40° C, acompañadas de escalofríos,
cefalea intensa, dorsalgia, postración, dolores musculares difusos, náuseas,
vómitos, facies y conjuntivas congestivas, agitación e insomnio. La fiebre es
bifásica, la primera fase dura entre tres y cuatro días, viene un período de
remisión de horas a días, para elevarse otra vez en la llamada segunda fase o de
intoxicación. Esta última se caracteriza por el predominio de las
insuficiencias hepáticas y renales y la tendencia a las hemorragias.
 El avance de la enfermedad trae consigo la disminución de la frecuencia del
pulso, en relación a la elevación de la temperatura (signo de Fabet), el
paciente se encuentra hipotenso, se presenta la ictericia que da el nombre a la
enfermedad, aparecen las hemorragias bucales, gastrointestinales con
hematemesis ("vómitos negros") y melena, epistaxis, agitación, postración,
estupor, choque y coma. La ictericia no siempre es constante.
En los casos mortales aparecen, desde el tercer día, concentraciones elevadas
de bilirrubina sérica, que aumentan con rapidez, alcanzando los valores
máximos, entre el sexto y el octavo día, cuando el estado del paciente se
vuelve crítico. En los casos que no son mortales, la ictericia ocurre
tardíamente y se atenúa rápidamente. Sin embargo, en algunos sobrevivientes, la
hiperbilirrubinemia puede persistir durante uno o más meses. A veces, en estos
pacientes no se puede determinar, si padecen de una enfermedad hepática crónica
que se exacerbó con una infección aguda.
La descompensación renal terminal se traduce por albuminuria y a veces por
insuficiencia renal grave, con oliguria y azoemia concomitante. En los casos
fulminantes, el paciente muere entre el tercer y séptimo día de la enfermedad.
Si persiste por más de 10 días, hay tendencia a la recuperación. La letalidad de
la fiebre amarilla grave es de aproximadamente un 50%, pero en las poblaciones
de áreas endémicas puede ser de un 5 %.
DIAGNOSTICO
El
diagnóstico, basado únicamente en la clínica del paciente, resulta casi
imposible de efectuar durante el inicio de la enfermedad o en pacientes con
formas leves y atípicas, incluso durante epidemias. En el diagnóstico
diferencial de fiebre amarilla grave, acompañada de ictericia, es preciso tener
en cuenta una serie de enfermedades infecciosas y tóxicas.
El diagnóstico de certeza se efectúa por el aislamiento del virus o por la
demostración de los anticuerpos específicos, mediante pruebas serológicas.
El examen histopatológico postmortem de muestras de hígado es un procedimiento
muy difundido en América Latina, en el diagnóstico.
TRATAMIENTO
Estudios limitados indican que los cuidados intensivos pueden reducir las
complicaciones y la mortalidad, por lo tanto, lo conveniente sería el traslado
inmediato de los pacientes a unidades de terapia intensiva.
PROFILAXIA
La profilaxis y el control de la fiebre amarilla se basan en prevenir la
enfermedad, mediante la vacunación y el control de los vectores.
En América Latina, donde no existe fiebre amarilla urbana, la vacunación está
orientada a la inmunización de las personas propensas a entrar en el ciclo
ecológico de la fiebre amarilla selvática o de los que viven en las zonas
enzoóticas.
La vacuna de elección es la preparada con virus vivos atenuados que han crecido
en células de embrión de pollo. El producto viene liofilizado e inmuniza al 100%
de los primo-vacunados y revacunados. Se emplea una dosis única de 0,5 ml,
administrada subcutáneamente.
La vacuna confiere protección por treinta años o quizás de por vida, sin
embargo, recomiendan revacunar cada 10 años a aquellas personas que por
razones de residencia, trabajo o viajes a zonas selváticas están expuestas a la
posibilidad de reinfección.
Es una de las vacunas más efectivas e inocuas que se conocen. Reacciones
alérgicas (rash, urticaria, asma, etc.), ocurren aproximadamente en
1:1.000.000 de vacunados, predominantemente en personas alérgicas al huevo.
Por tratarse de una vacuna preparada con virus vivos, atenuados, teóricamente no
debería administrarse en embarazadas y en inmunosuprimidos. La vacuna tiene el
inconveniente de ser termolábil, por lo tanto, es necesario seguir estrictamente
las recomendaciones del fabricante sobre almacenamiento, reconstitución y uso,
manteniendo la cadena de frío, para evitar alteraciones en su efectividad.
El control de los vectores está orientado únicamente hacia la prevención de la
fiebre amarilla urbana, porque los vectores de la fiebre amarilla selvática son
inexpugnables en sus refugios naturales. La Dirección de Malariología y
Saneamiento Ambiental del Ministerio de Salud se encarga en el país de la
campaña sanitaria contra el Aedes aegypti, orientada a la utilización de los
insecticidas apropiados y a la vigilancia y destrucción de los criaderos
domésticos y peridomésticos del zancudo.
La fiebre amarilla no es una enfermedad vencida, nunca ha dejado de ser una
amenaza permanente. Su vigilancia y control dependen del conocimiento médico
sanitario disponible y del cumplimiento de las disposiciones adecuadas de las
autoridades de salud.
Las autoridades sanitarias recomiendan a las personas que, antes de dirigirse a
los municipios fronterizos de los estados Táchira y Zulia, acudan a los diversos
centros de vacunación que operan en la red ambulatoria del país para que reciban
la dosis de la vacuna antiamarílica respectiva, que los inmuniza por un período
de 10 años.
No sólo las personas que se internan en las regiones selváticas deben vacunarse,
también deben hacerlo las personas que estén cercanas a los focos de la
enfermedad. Las poblaciones urbanas vecinas a los focos pueden ser afectadas por
la enfermedad, porque los pacientes siempre son trasladados a hospitales grandes
ubicados en las ciudades cercanas. Si ocurre una infección de Aedes aegypti en
esos lugares, la fiebre amarilla se puede propagar. En esos sitios también
debería reforzarse el plan de vacunación.
En el área metropolitana de Caracas, las personas interesadas pueden acudir a
los siguientes centros:
SITIOS DE
VACUNACIÓN DE FIEBRE AMARILLA
REGIÓN CAPITAL
|
Centro de Vacunación |
Dirección |
Horario |
|
Distrito N°1 |
Final
Avenida Baralt dos Pilitas a Portillo, La Pastora Unidad Sanitaria |
9.00am
– 3.00pm |
|
Distrito N°2 |
Avenida Bolívar, Edificio Orleáns, Frente a la Textilera Saturno Catia,
Unidad Sanitaria |
9.00am
– 3.00pm |
|
Distrito N°3 |
Avenida San Martín, Cruz de La Vega a Palo Grande N°236 Unidad Sanitaria |
9.00am
– 3.00pm |
|
Distrito N°6 |
Avenida Soublette Edificio Distrito Sanitario La Guaira |
8.00am
– 4.00pm |
|
Distrito N°7 |
Calle
5 con 11, Edificio Aribrun Al lado de Cauchos Pirelli |
9.00am
– 3.00pm |
|
Alcaldía de Sucre |
Calle
República Dominicana Boleita Sur, Edificio Giorgio, Planta Baja |
9.00am
– 3.00pm |
|
Medicentro La Urbina |
Carretera Vieja Petare – Guarenas, Kilómetro 4 Frente al Parque |
4.00Pm
– 6.00pm |
|
Coordinación de Epidemiología Regional Distrito Federal (Servicio de
Zoonosis) |
Final
Avenida Rooselvet al Lado del Hospital Padre Machado, El Cementerio |
7.00am
– 12.00pm |
|
Dirección Salud de Chacao |
Avenida Avila, Edificio Vise Teca, Bello Campo, Piso 1 |
1.00pm
– 5.00pm |
Referencias:
-
Reyes Romero, H. y Navarro
Rojas, P.: Enfermedades Infecciosas virales. Disinlimed C.A. 1990. pp: 297
-
Jaime R. Torres. 13 de octubre, 2005. Fuente:
El Universal.com, Venezuela. http://www.svinfectologia.org/al131005.html
-
Jaime R. Torres. 14 de octubre, 2005. Fuente:
El Nacional.com, Venezuela. http://www.svinfectologia.org/al141005.html
-
Página del MSDS de Venezuela:
http://www.msds.gov.ve/msds/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=43
-
Annie Suárez: Alejandro
Mondolfi: No se debe bajar la guardia ante el actual brote de fiebre amarilla.
http://caibco.ucv.ve/caibco/CAIBCO/Vitae/VitaeDieciseis/ FiebreAmarilla/
ArchivosHTLM/fiebreamarilla.htm
-
Pathology of infectious diseases. Case 42.
Yellow fever. http://www.yamagiku.co.jp/pathology/case/case042.htm
|
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| Medicina Interna |
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|
Ambulatorio Medis. |
|
Av. José María
Vargas. Centro Comercial Santa Fe. |
|
Nivel C3. Consultorio 2. |
|
Caracas. Venezuela. |
:
@rigotordoc |
| |
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Última actualización:
abril 11, 2015
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