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La Diabetes Mellitus (DM) describe un desorden
metabólico de etiología múltiple, caracterizado por hiperglicemia crónica
con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas,
que resulta de trastornos en la secreción y/o en la acción de la insulina.
Los nuevos estándares para su atención médica han sido publicados en el
suplemento de enero 2009 de Diabetes Care.
http://care.diabetesjournals.org/content/vol32/Supplement_1/?etoc
Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus
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Glicemia
plasmática en ayunas (GPA, definida como un período sin ingesta calórica de por lo menos 8
horas) igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l)
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Síntomas
de DM (descritos por las 4Ps: Poliuria, secreción y
emisión extremadamente abundantes de orina, Polidipsia, sed excesiva,
Polifagia, hambre voraz o excesiva y Pérdida inexplicable de peso)
+ una glicemia casual (a cualquier hora del día SIN relación con el tiempo
transcurrido desde la última ingestión de alimentos o bebidas) medida en
plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l)
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Glicemia
medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2
horas después de una carga de 75g de glucosa, durante una
prueba de tolerancia oral
a la glucosa (PTOG)
Despistaje de Pre-Diabetes y
Diabetes en pacientes asintomáticos
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Pruebas para
detectar Pre-Diabetes y
DM tipo 2 en personas asintomáticas
deben ser consideradas en adultos de cualquier edad que tengan sobrepeso u
obesidad (IMC ≥
25Kg/m2) y con 1 ó más
factores adicionales para
diabetes (en aquellas personas SIN dichos factores de riesgo, el
despistaje debe comenzar a los 45a):
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Familiares diabéticos en primero (padres) o segundo grado (abuelos) de
consanguinidad
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Antecedentes obstétricos de diabetes gestacional y/o de hijos cuyo peso
al nacer superaron los 4Kg
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Menor de
50a con cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto miocárdico, etc.
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Hipertenso con otro factor de riesgo asociado
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Nivel
sanguíneo de triglicéridos
mayores de 150 mg/dl con HDL
(colesterol bueno) menor de
35 mg/dl
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Procedencia rural con urbanización reciente
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Alteración previa del nivel de glucosa
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Diagnóstico de síndrome metabólico
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Si las
pruebas son NORMALES, deben ser repetidas al menos a intervalos de cada 3a.
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Para
despistaje de Pre-Diabetes
o DM son apropiadas tanto la
GPA como la PTOG.
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Una PTOG
debe ser considerada in pacientes con una
GPA alterada para definir mejor el
riesgo de DM.
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En aquellos
identificados con Pre-Diabetes,
deben investigarse y tratarse otros factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
Prevención / Demora de la
Diabetes tipo 2
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Pacientes
con alteración de la tolerancia glucosada o alteración de la GPA deben ser
sometidos a un programa para la pérdida de 5-10% de su peso corporal, así
como de incremento de la actividad física, a un mínimo de 150 minutos por
semana de moderada intensidad, tal como caminar.
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Entre
aquellos que están en alto
riesgo para el desarrollo de DM tipo 2, se recomienda iniciar programas
estructurados que enfaticen cambios en el estilo de vida en la que se
incluya una moderada pérdida de peso (7% del peso corporal) y actividad
física regular (150 min/semana), con estrategias dietéticas incluyendo
restricción de calorías así como de la grasa dietética e ingestión de fibra
dietética (14g de fibra/1000 kcal) con comidas que incluyan granos enteros.
Monitoreo de la glicemia
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La
automedición de la glucosa sanguínea (AMGS) debe ser efectuada 3 ó
más veces diarias en aquellos pacientes que utilizan múltiples inyecciones
diarias de insulina o bomba de insulina.
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Para
pacientes con menos dosis de insulina diarias, terapias no insulínicas o
tratamiento nutricional y actividad física, la AMGS puede ser útil como una
guía para mantener las metas de glicemia.
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Para
determinar los niveles de glicemia post-prandiales, dicha medición de AMGS
puede ser apropiada.
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Cuando se
prescribe AMGS, se debe asegurar que el paciente reciba la instrucción
inicial apropiada para las mediciones y para el seguimiento, de manera de
poder utilizar la información para el ajuste del tratamiento.
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El monitoreo
continuo de la glicemia (MCG) en conjunto con regímenes intensivos de
insulina pueden ser una herramienta útil para disminuir los niveles de A1C
en determinados pacientes ≥
25a con DM tipo 1.
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El MCG puede
ser una herramienta suplementaria a la AMGS en aquellos pacientes con
hipoglicemia inadvertida o frecuentes episodios de hipoglicemia.
Hemoglobina glicosilada A1C / Metas de control en
adultos
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Se debe
realizar la prueba de A1C al menos 2 veces al año en pacientes que cumplen
las metas de tratamiento (y que tienen niveles estables de control glicémico).
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En pacientes
cuya terapia se haya cambiado o en aquellos que no cumplen las metas
terapéuticas se debe realizar la prueba de A1C trimestralmente.
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El uso de
los niveles de A1C pueden ser usados para cambios en la terapia cuando sea
necesario.
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La meta de
A1C para adultos en general (no embarazadas) es <7%; esto ha demostrado que
reduce las complicaciones microvasculares, macrovasculares y neuropáticas de
la diabetes tipo 1 y tipo 2
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Para
pacientes seleccionados individuales tales como aquellos de corta duración
de su enfermedad, gran expectativa de vida y sin enfermedad cardiovascular,
pueden indicarse metas aun menores de A1C que la meta general, si esta puede
alcanzarse sin hipoglicemia significativa u otros efectos adversos del
tratamiento.
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Inversamente, metas menos estrictas de
A1C que las de la población general
pueden ser apropiadas para pacientes con historia hipoglicemia severa,
limitada expectativa de vida, avanzadas complicaciones microvasculares o
macrovasculares y avanzadas condiciones de comorbilidad, asi como aquellos
con DM de larga evolución en los cuales la meta general es difícil de
alcanzar a pesar del entrenamiento para el automanejo de la diabetes, el
monitoreo apropiado de la glicemia y dosis efectivas de múltiples agentes
para bajar la glicemia, incluyendo la insulina.
Tratamiento nutricional
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Todos
aquellos pacientes con Pre-diabetes o DM deben recibir recomendaciones
individualizadas para alcanzar las metas terapéuticas, preferiblemente de
nutricionistas o nutrólogos.
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En pacientes
insulino-resistentes con sobrepeso u obesidad, una modesta pérdida de peso
se ha demostrado que reduce la insulino-resistencia; para ello, tanto una
dieta hipocalórica baja en carbohidratos o baja en grasas puede ser efectiva
a corto plazo (hasta 1a.)
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El control
de la ingesta de carbohidratos, bien sea por cuenta de carbohidratos,
intercambio o estimación basada en la experiencia es una estrategia clave
para alcanzar el control glicémico.
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Para los
diabéticos, el uso del índice glicémico y de la carga glicémica puede
proveer un modesto beneficio adicional para el control glicémico sobre la
cantidad total de carbohidratos considerada aisladamente.
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La ingestión
de grasas saturadas debe ser < 7% del total de calorías y debe minimizarse
la ingestión de grasas "trans".
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Para
pacientes en dietas bajas en carbohidratos, se deben monitorizar los niveles
lipídicos, la función renal y la ingesta proteica, con ajuste de la terapia
hipoglicemiante de acuerdo a como sea necesario.
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Los
endulzantes no nutritivos son seguros cuando se consumen dentro de los
niveles aceptables establecidos para su uso.
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Si el adulto
diabético desea consumir alcohol, la ingesta diaria debe estar limitada a
una cantidad moderada (hasta 1 copa diaria para las mujeres y hasta 2 copas
diarias para los hombres)
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El
suplemento rutinario con antioxidantes, tales como vitaminas E y C y
caroteno, no se recomienda en vista de la falta de evidencia de su eficacia,
así como por la seguridad a largo plazo con su uso. De la misma manera, el
beneficio del suplemento de cromium en personas con diabetes u obesidad no
ha sido demostrado concluyentemente, por lo que tampoco es recomendado.
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La actividad
física y los cambios en el estilo de vida son componentes importantes de los
programas de pérdida de peso y son muy útiles en mantener el peso perdido.
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Control de la presión
arterial / Hipertensión arterial (HTA)
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La presión
arterial debe ser medida en cada consulta del paciente diabético. Aquellos
con Presión Arterial Sistólica (PAS) ≥130 mmHg ó
Presión Arterial
Diastólica (PAD) ≥80 mmHg, deben tener una confirmación de la presión
en una nueva consulta aparte.
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Las metas de
presión arterial en los pacientes con diabetes son PAS < 130 mmHg y PAD < 80
mmHg
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Los
pacientes con una PAS= 130 - 139 mmHg ó PAD= 80 - 89 mmHg pueden probar
terapia NO farmacológica con modificaciones del estilo de vida durante 3
meses y luego, si las metas no son alcanzadas, ser tratados con terapia
farmacológica, a criterio de su médico tratante.
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Pacientes
con HTA más severa (PAS ≥140 mmHg ó PAD ≥90 mmHg) en el momento del
diagnóstico o durante su seguimiento, deben recibir tratamiento
farmacológico además de los cambios del estilo de vida.
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El
tratamiento farmacológico de los pacientes diabéticos hipertensos debe ser
con un régimen que debe incluir un Bloqueante de los Receptores de
Angiotensina (BRA) o un Inhibidor de la Enzima Convertidora de la
Angiotensina (IECA). Si es necesario para lograr las metas
propuestas, puede sumarse un diurético tiazídico a aquellos pacientes con un
Indice de Filtracion Glomerular estimado (IFG) ≥ 30
ml/min/1,73m2 ó un diurético de asa para aquellos con un IFG estimado < 30.
Por lo general son necesarios esquemas terapéuticos con múltiples drogas.
Despistaje de la dislipidemia
/ Manejo de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
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En los
adultos el perfil lipídico debe realizarse al menos anualmente. En los
adultos con valores lipídicos de bajo riesgo (LDL
colesterol < 100 mg/dl, HDL
colesterol > 50 mg/dl y
triglicéridos < 150 mg/dl) las determinaciones deben hacerse al menos
cada 2 años.
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Deben
recomendarse modificaciones del estilo de vida enfocadas en la reducción de
las grasas saturadas, grasas trans e ingesta de colesterol (contenido
principalmente en las grasas de origen animal, como por ejemplo mantequilla,
mayonesa, huevos, chicharrones, grasa de la carne y/o piel del pollo),
pérdida de peso si es necesario e incremento de la actividad física, tal
como se indicó previamente.
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La terapia
con estatinas debe ser añadida en los pacientes diabéticos a las
modificaciones del estilo de vida, independientemente del nivel de lípidos,
en los pacientes:
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En pacientes
con menor riesgo que los anteriores (sin EC menores de 40a), debe
considerarse la terapia con estatinas si el
LDL colesterol > 100 mg/dl ó
si presenta múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.
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En pacientes
SIN EC concurrente la meta primaria es un
LDL colesterol < 100 mg/dl
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En pacientes
CON EC concurrente se indica una meta menor de
LDL colesterol < 70 mg/dl,
incluso utilizando dosis altas de estatinas si es necesario.
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Si los
pacientes tratados farmacológicamente no alcanzan las metas deseadas con la
máxima dosis de estatina tolerada, una meta alternativa es una reducción en
~30-40% del nivel basal de LDL colesterol.
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Son
deseables unos niveles de Triglicéridos < 150 mg/dl y HDL colesterol >40 mg/dl
en los hombres con HDL colesterol > 50 mg/dl en las mujeres.
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Si las metas
no son alcanzadas con las dosis máximas toleradas de estatinas, pueden ser
considerado utilizar combinación de estatinas con otros agentes
hipolipemiantes, aunque todavía faltan los resultados de estudios a largo
plazo de mortalidad cardiovascular y seguridad.
Dejar de fumar
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Se debe
recomendar a todos los pacientes NO fumar, como un punto fundamental en el
tratamiento especialmente de los pacientes diabéticos.
Agentes antiplaquetarios
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Uso de
aspirina (ASA, 75-162 mg/día) como una estrategia de prevención
primaria en aquellos pacientes diabéticos tipo 1 o 2 con riesgo
cardiovascular incrementado, incluyendo aquellos > 40a ó con
factores de riesgo adicional
(historia familiar de EC, hipertensión, fumadores, dislipidemia o
microalbuminuria).
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Uso de ASA
como estrategia de prevención secundaria en aquellos pacientes con diabetes
con historia de EC.
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Para los
pacientes con EC y alergia documentada a la ASA, debe usarse clopidogrel 75
mg/día.
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Una
combinación de ASA + clopidogrel es razonable hasta por un año después de un
sindrome agudo coronario.
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No se
recomienda tto con ASA en menores de 30a debido a la falta de evidencia de
beneficio y está contraindicado en menores de 21a por su asociación con el
S. de Reye.
Cardiopatía isquémica:
Despistaje y tratamiento
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En pacientes
asintomáticos, evaluar factores de riesgo para estratificar los pacientes
por su riesgo a 10a y tratar dichos factores de riesgo convenientemente.
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En pacientes
con conocida EC, los IECA, ASA y estatinas deben ser utilizados (si no hay
contraindicación) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
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En pacientes
con infarto miocárdico previo, un β-bloqueante (si no está contraindicado)
reduce la mortalidad.
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En pacientes
>40a con otro factor de riesgo cardiovascular debe tratarse con ASA +
estatina (si no hay contraindicación) para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.
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En pacientes
con Insuficiencia Cardíaca (IC) el uso de las
Tiazolidinedionas está
CONTRAINDICADO.
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La
Metformina puede ser usada en pacientes con IC estable si la función renal
es normal. Debe evitarse en pacientes inestables o en pacientes con IC
hospitalizados.
Nefropatía diabética:
Despistaje y tratamiento
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Para reducir
el riesgo o enlentecer la progresión de la nefropatía diabética, debe
optimizarse el control de la glicemia y de la presión arterial.
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Debe
realizarse un test anual para evaluar la Excreción Urinaria de Albúmina (EUA)
en pacientes diabéticos tipo 1 con 5 ó más años de la enfermedad y en TODOS
los pacientes diabéticos tipo 2 al ser diagnosticados.
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Debe medirse
la creatinina sérica al menos anualmente en todos los adultos diabéticos
independientemente del grado de EUA. Esta debe utlizarse para estimar el
IFG y el estadio de la enfermedad renal crónica (ERC),
si está presente.
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En el
tratamiento de los pacientes (no embarazadas) con micro o macroalbuminuria,
tanto los BRA o los IECA deben ser utilizados, a criterio del médico
tratante.
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Reducción de
la ingesta de proteínas a 0,8-1,0 g/Kg/día en individuos con diabetes y
estadios tempranos de ERC y a 0,8 g/Kg/día en estadios tardíos de la
enfermedad.
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Cuando sean
utilizados IECA, BRA o diuréticos, deben monitorearse los niveles de
creatinina sérica y potasio por el desarrollo de insuficiencia renal aguda e
hiperkalemia.
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Se
recomienda realizar monitoreo continuo de EUA para evaluar la respuesta a la
terapia y la progresión de la enfermedad.
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Debe
considerarse referir a un nefrólogo cuando existan dudas acerca de la
etiología de la enfermedad renal o avanzado estadio de la misma.
Retinopatía diabética:
Despistaje y tratamiento
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Para reducir
el riesgo o enlentecer la progresión de la retinopatía diabética, debe
optimizarse el control de la glicemia y de la presión arterial.
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Los adultos
con diabetes tipo 1 deben tener una evaluación inicial exhaustiva,
incluyendo el fondo del ojo y ser
examinados por un oftalmólogo con pupila dilatada dentro de los primeros 5
años del inicio de la enfermedad.
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Los
pacientes con diabetes tipo 2 deben tener una evaluación inicial exhaustiva,
incluyendo el fondo del ojo y ser examinados por un oftalmólogo con pupila dilatada prontamente luego
del diagnóstico de la enfermedad.
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Subsecuentemente, tanto los pacientes tipo 1 como los tipo 2 deben ser
evaluados anualmente; si existe retinopatía proliferativa pueden ser
necesarios exámenes más frecuentes.
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Los
pacientes con cualquier evidencia de daño retiniano deben ser referidos a un
oftalmólogo retinólogo.
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La
fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo de pérdida de
visión en los pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética
proliferativa, edema macular y en algunos casos de retinopatía no
proliferativa.
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La presencia
de retinopatía no es una contraindicación para el tratamiento con aspirina
para cardioprotección y la misma NO incrementa el riesgo de hemorragia
retiniana.
Referencias:
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Executive Summary:
Standards of Medical Care in Diabetes—2009: DIABETES CARE, VOLUME 32,
SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009
Vea también:
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|
| Medicina Interna |
| |
|
Ambulatorio Medis. |
|
Av. José María
Vargas. Centro Comercial Santa Fe. |
|
Nivel C3. Consultorio 2. |
|
Caracas. Venezuela. |
:
@rigotordoc |
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Última actualización:
abril 11, 2015
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