Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de DM, utilizando diferentes muestras de sangre

	Glicemia en ayunas (mg/dl)	Prueba de tolerancia oral a la glucosa (mg/dl)
Plasma o suero venoso (1)	≥ 126	≥ 200
Sangre total venosa	≥ 110	≥ 180
Plasma capilar	≥ 126	≥ 220
Sangre total capilar	≥ 110	≥ 200

(1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugación tan pronto se extraiga la muestra de sangre, para evitar la glicólisis que puede originar una subestimación de la glicemia real del paciente. Si esto no es posible, la muestra debe ser conservada entre 0° y 4°C hasta la separación del plasma o suero.

Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa utilizando plasma o suero venoso⁽¹⁾

(1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugación tan pronto se extraiga la muestra de sangre, para evitar la glicólisis que puede originar una subestimación de la glicemia real del paciente. Si esto no es posible, la muestra debe ser conservada entre 0° y 4°C hasta la separación del plasma o suero.

La glicemia en ayunas es la prueba más sencilla para el despistaje de DM en personas asintomáticas que por algún motivo acuden a un servicio de salud; sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico en estudios poblacionales sigue siendo la PTOG.

Como medida de prevención primaria, debe realizarse una glicemia en ayunas al menos una vez al año, particularmente en aquellas personas que tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo:

• IMC mayor de 25Kg/m²

• Familiares diabéticos en primero (padres) o segundo grado (abuelos) de consanguinidad

• Antecedentes obstétricos de DMG y/o de hijos cuyo peso al nacer superaron los 4Kg

• Menor de 50a con cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto miocárdico, etc.

• Hipertenso con otro factor de riesgo asociado

• Nivel sanguíneo de triglicéridos mayores de 150 mg/dl con HDL (colesterol bueno) menor de 35 mg/dl

• Procedencia rural con urbanización reciente

• Alteración previa del nivel de glucosa

• Diagnóstico de síndrome metabólico

El término "prediabetes" se ha revivido para catalogar a las personas que no reúnen los criterios para el diagnóstico de diabetes, pero cuyos resultados NO son normales en las pruebas diagnósticas. Estas personas tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes y también presentan un mayor riesgo de tener un evento cardiovascular, en comparación con aquellos que tienen glicemias normales, especialmente si también tienen otros componentes del síndrome metabólico (SM) (. Algunos expertos prefieren el término "disglicemia" o incluso el más descriptivo de "alteración en la regulación de la glucosa".

La condición "prediabética" más reconocida es la intolerancia a la glucosa (ITG) que se diagnostica mediante una PTOG. Las personas con ITG tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes, cuya magnitud depende de las características étnicas y ambientales de la población. Este riesgo puede ser reducido hasta en un 50% con intervenciones dirigidas a cambiar el estilo de vida y hasta en un 62% con medicamentos, por lo cual es de gran importancia la identificación de estos individuos para involucrarlos en programas de prevención primaria de diabetes.

En la actualidad también se reconoce la alteración de la glicemia en ayunas (AGA) como otra condición prediabética. Para algunas organizaciones como la ADA, los nuevos criterios para diagnosticar AGA (tabla 2) tienen la sensibilidad y la especificidad suficientes para incluir también a las personas con ITG, por lo que la PTOG se hace innecesaria. Sin embargo, la OMS y la Federación Internacional de Diabetes (FID) recomiendan que a toda persona con AGA se le practique una PTOG, debido a que los pacientes con ITG probablemente se encuentran en una etapa más avanzada de prediabetes, tienen un mayor riesgo cardiovascular y constituyen un grupo en el que se puede prevenir o retardar la aparición de la diabetes con base en la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados.

La presencia de AGA e ITG confieren a la persona un mayor riesgo de desarrollar diabetes. Ambos junto con la diabetes forman parte del SM y la presencia de diabetes incrementa significativamente el riesgo cardiovascular de estos individuos. De la misma forma, la presencia del SM en personas con diabetes, también aumenta significativamente su riesgo cardiovascular.

Clasificación de la diabetes mellitus

La DM abarca cuatro grupos de entidades:

• Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)

• Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

• Otros tipos específicos de diabetes

• Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Con frecuencia los pacientes con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida, así como algunos con DM1 pueden progresar lentamente o tener períodos largos de remisión sin requerir la hormona. Por esta razón, SE ELIMINARON LOS TÉRMINOS frecuentemente utilizados "no insulino-dependientes" e "insulino-dependientes" para describir los tipos de DM.

En la DM1 las células β, encargadas de la producción de insulina en el páncreas, se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir en la infancia o más adelante, en la pubertad, cuando la función se ha perdido significativamente y la terapia con insulina es indispensable para la sobrevida del paciente.

Sin embargo, existe una forma de presentación de lenta progresión que inicialmente puede NO requerir insulina y que tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). La etiología de la destrucción de las células β pancreáticas es generalmente de origen autoinmune, pero existen casos de DM1 de origen idiopático (forma elegante de decir desconocido), donde la medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Recientemente se ha descrito una forma de DM1 que requiere de insulina en forma transitoria y no está mediada por autoinmunidad.

La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina, aunque se requiere que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser determinante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glicemia. Aunque NO existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cual de los dos defectos predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina, mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de insulina. Aunque tradicionalmente se reconocía a este tipo de diabetes principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentando en niños y adolescentes obesos. Desde el punto de vista de su fisiopatología se puede subdividir en:

1. DM2 predominantemente INSULINO-RESISTENTE con deficiencia relativa de insulina

2. DM2 predominantemente con un DEFECTO SECRETOR DE INSULINA, con o sin resistencia a la insulina.

El tercer grupo de diabetes lo conforma un variado y numeroso grupo de patologías, de las cuales se enumeran las más significativas en la tabla 3.

Tabla 3: Otros tipos específicos de DM

El cuarto grupo está constituido por la diabetes mellitus gestacional, que consiste en una alteración del metabolismo glucídico, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. El término se aplica independientemente de si se requiere o no insulina o de si la alteración persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que dicha alteración haya estado presente antes de la gestación.

Etapas de la diabetes mellitus

La DM se entiende como un proceso de múltiples etiologías que comparten manifestaciones clínicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra el paciente con DM facilitaría al clínico las estrategias para su manejo.

Estas etapas son:

1. Normoglicemia: cuando los niveles de glicemia son normales, pero los procesos fisiopatológicos que conducen a la DM ya han comenzado e incluso pueden ser reconocidos en algunos casos.

2. Hiperglicemia: cuando los niveles de glicemia superan el límite normal. Esta etapa se subdivide en:

   1. Regulación alterada de la glucosa (incluye la glicemia en ayunas alterada y la intolerancia a la glucosa)

   2. Diabetes Mellitus, dividida a su vez en:

      1. DM NO insulino-requiriente (NIR)

      2. DM insulino-requiriente para lograr control metabólico (IRC)

      3. DM insulino-requiriente para sobrevivir (IRS), antiguamente llamada insulino-dependiente

Una vez identificada la etapa de la enfermedad, el paciente puede o no progresar a la siguiente o incluso, si es capaz de cambiar su estilo de vida y alimentación y tratado adecuadamente, puede retroceder a la etapa anterior. Por el momento no se dispone de marcadores específicos y sensibles para detectar la DM2 y DMG en la etapa de normoglicemia. La detección de DM1 en esta primera etapa se basa en la combinación de análisis genéticos e inmunológicos que todavía se restringen al nivel de investigación clínica. Las etapas que le siguen se refieren al estado de hiperglicemia que se define con base en los criterios diagnósticos de la DM explicados previamente. La distinción del paciente NIR, IRC e IRS se basa en la apreciación clínica, aunque existen algunos indicadores de falla de la célula β, tal como la falta de respuesta del péptico C a diferentes estímulos.