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Diabetes mellitus: Definición, diagnóstico y clasificación

 

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La Diabetes Mellitus (DM) describe un desorden metabólico de etiología múltiple, caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, que resulta de trastornos en la secreción y/o en la acción de la insulina. Los nuevos criterios para su diagnóstico y clasificación fueron desarrollados casi simultáneamente por un comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y por un comité asesor de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Su clasificación se basa fundamentalmente en la etiología y características fisiopatológicas, pero adicionalmente describe la etapa de su historia natural en la que se encuentra el paciente diabético.

Es una enfermedad progresiva dual, caracterizada en primer lugar por resistencia a la insulina, pero también por una falla progresiva de la función de las células β de los islotes pancreáticos.

Existen alrededor de 15 millones de personas con DM en latinoamérica y se estima que esa cifra llegará a 20 millones en los próximos 10a, mucho más de lo esperado por el simple incremento poblacional. Dicho comportamiento probablemente se deba a varios factores, entre los cuales destacan la raza, el cambio en los hábitos de vida y el envejecimiento de la población.

La mayoría de la población latinoamericana es mestiza, aunque hay algunos países como Guatemala, Ecuador, Perú y Bolivia, donde más del 40% de sus habitantes son indígenas. Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado una alta propensión al desarrollo de DM y otros problemas relacionados con la resistencia a la insulina, que se manifiesta con el cambio de los hábitos de vida, que está ocurriendo de manera progresiva.

Se estima que entre un 20 y 40% de la población centroamericana y andina todavía vive en condiciones rurales, pero su acelerada migración urbana probablemente está influyendo sobre la incidencia de la DM. La prevalencia de la enfermedad en zonas urbanas oscila entre un 7% y 8%, mientras que en las zonas rurales es de 1% a 2%.

El aumento de la expectativa de vida también contribuye con el aumento de la DM. En la mayoría de los países latinoamericanos la tasa anual de crecimiento de la población mayor de 60a es del 3% al 4%. La prevalencia de DM2 en menores de 30a es menor del 5%, mientras que en mayores de 60a sube a más del 20%.

Por otro lado, la altura parece ser un factor protector, ya que la prevalencia de DM2 en poblaciones ubicadas a más de 3.000 m sobre el nivel del mar, tienen proporcionalmente una prevalencia que es casi la mitad de la encontrada en poblaciones similares, pero ubicadas a menor altura.

Otro factor que influye es que la DM2 se diagnostica tardíamente: alrededor de un 30% a 50% de las personas diabéticas desconocen su enfermedad por meses o años y en zonas rurales puede llegar hasta un 100% de los afectados.

Los estudios económicos han demostrado que el mayor gasto en atención médica del paciente diabético se da en hospitalizaciones y el mismo se duplica cuando el paciente tiene complicaciones micro o macrovasculares e incluso es cinco veces más alto cuando tiene ambas. La mayoría de las causas de hospitalización en el diabético se pueden prevenir o por lo menos retardar con una buena educación y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones.

La principal causa de muerte de la persona con DM2 es cardiovascular y prevenirla implica un manejo integral de todos sus factores de riesgo. Todos ellos, exceptuando el hábito de fumar, son más frecuentes en los diabéticos y su impacto sobre la enfermedad cardiovascular también es mayor.

Diagnóstico de la diabetes mellitus (Criterios 2.012)

Para el diagnóstico de la DM se pueden utilizar cualquiera de los siguientes criterios:

  1. Una Hemoglobina glicosilada (A1C) ≥ 6.5%: La prueba debe ser realizada en un laboratorio bajo los parámetros certificados de estandarización del Programa Nacional de Glicohemoglobina (NGSP por sus siglas en inglés) y del ensayo de control de diabetes y complicaciones (DCCT, por sus siglas en inglés) o

  2. Glicemia en ayunas (definida como un período sin ingesta calórica de por lo menos 8 horas) medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l) o

  3. Glicemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 horas después de una carga de glucosa, durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada según las normas de la OMS, utilizando una carga de glucosa equivalente a 75g de glucosa anhidra disuelta en agua, o

  4. Una glicemia casual (a cualquier hora del día SIN relación con el tiempo transcurrido desde la última ingestión de alimentos o bebidas) medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) en un paciente con Síntomas de diabetes (descritos por las 4Ps: Poliuria, secreción y emisión extremadamente abundantes de orina, Polidipsia, sed excesiva, Polifagia, hambre voraz o excesiva y Pérdida inexplicable de peso).

  5. En ausencia de hiperglicemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado repitiendo la prueba.

 

Para el diagnóstico en el paciente asintomático es esencial tener al menos un resultado adicional de glicemia igual o mayor a las cifras que se describen en los numerales 2 y 3. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, se recomienda hacer controles periódicos adicionales hasta que se aclare la situación. Se deben tener en cuenta factores adicionales como la edad, presencia de obesidad, historia familiar y otras enfermedades concurrentes antes de tomar una decisión diagnóstica y terapéutica.

Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de DM, utilizando diferentes muestras de sangre

  Glicemia en ayunas (mg/dl) Prueba de tolerancia oral a la glucosa (mg/dl)
Plasma o suero venoso (1) ≥ 126 ≥ 200
Sangre total venosa ≥ 110 ≥ 180
Plasma capilar ≥ 126 ≥ 220
Sangre total capilar ≥ 110 ≥ 200

(1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugación tan pronto se extraiga la muestra de sangre, para evitar la glicólisis que puede originar una subestimación de la glicemia real del paciente. Si esto no es posible, la muestra debe ser conservada entre 0° y 4°C hasta la separación del plasma o suero.

Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa utilizando plasma o suero venoso(1)

  Glicemia en ayunas (mg/dl) Prueba de tolerancia oral a la glucosa (mg/dl)
Resultado NORMAL: < 100 < 140
Glicemia en ayuno alterada 100 - 125 No aplica
Intolerancia a la glucosa No aplica 140 - 199
Sangre total capilar ≥ 110 ≥ 200

(1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugación tan pronto se extraiga la muestra de sangre, para evitar la glicólisis que puede originar una subestimación de la glicemia real del paciente. Si esto no es posible, la muestra debe ser conservada entre 0° y 4°C hasta la separación del plasma o suero.

La glicemia en ayunas es la prueba más sencilla para el despistaje de DM en personas asintomáticas que por algún motivo acuden a un servicio de salud; sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico en estudios poblacionales sigue siendo la PTOG.

 

Despistaje de diabetes en pacientes asintomáticos:

  • El despistaje para detectar diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo de futura  diabetes en personas asintomáticas debe ser considerado en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) quienes presenten uno o más de los factores de riesgo adicionales para diabetes (tabla 3). En estas personas con dichos factores de riesgo, el despistaje debe comenzar a partir de los 45 años.

  • Si las pruebas son NORMALES, éstas deben repetirse al menos con intervalos de 3 años.

  • Como despistaje de diabetes o para evaluar el riesgo de diabetes en el futuro, son apropiados la A1C, la glicemia en ayunas y la Prueba de tolerancia glucosada de 2 h con carga de 75 g de glucosa.

  • En aquellos con riesgo incrementado de diabetes futura, debe identificarse y si es apropiado tratar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

 

Tabla 3: Criterios para realizar despistaje de diabetes en individuos adultos asintomáticos

  1. El despistaje debe ser considerado en todos los adultos con sobrepeso/obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) quienes presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo:

    • Inactividad física.

    • Familiares en primer grado o segundo grado con diabetes.

    • Raza o grupo étnico de alto riesgo (afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, polinesio).

    • Antecedentes obstétricos de Diabetes gestacional y/o de hijos cuyo peso al nacer superaron los 4Kg (9 lb)

    • Hipertensión (presión arterial ≥ 140/90 mmHg o esté en tratamiento antihipertensivo).

    • Niveles de HDL-colesterol < 35 mg/dl  (0.90 mmol/L) y/o niveles de triglicéridos >250 mg/dL (2.82 mmol/L).

    • Mujeres con Sindrome de Ovarios Poliquísticos.

    • Una Hemoglobina glicosilada (A1C) ≥ 5.7%, alteración de la glicemia en ayunas o alteración de la tolerancia glucosada en pruebas previas.

    • Otra condición clínica asociada con insulinorresistencia (obesidad severa, acantosis nígricans, etc)

    • Historia de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto miocárdico, etc.)

  2. En ausencia de los criterios anteriores, el despistaje de diabetes debe comenzar a los 45 años

  3. Si los resultados son NORMALES, las pruebas deben repetirse al menos con intervalos de cada 3 años, con consideración de hacerlas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales (aquellos con prediabetes deben ser evaluados ANUALMENTE) y del estatus de riesgo

 

El término "Pre-Diabetes" se ha revivido para catalogar a las personas que no reúnen los criterios para el diagnóstico de diabetes, pero cuyos resultados NO son normales en las pruebas diagnósticas. La prediabetes se diagnostica cuando los niveles de glucosa en ayunas están entre 100 y 125 mg/dl. Estos niveles de glucosa están por encima de lo normal, pero no lo suficientemente altos para definirse como diabetes. Un nivel de glucosa en plasma en ayunas de 126 mg/dl ó mayor significa diabetes. Estas personas tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes y también presentan un mayor riesgo de tener un evento cardiovascular, en comparación con aquellos que tienen glicemias normales, especialmente si también tienen otros componentes del síndrome metabólico (SM) (Algunos expertos prefieren el término "disglicemia" o incluso el más descriptivo de "alteración en la regulación de la glucosa".

La condición "prediabética" más reconocida es la intolerancia a la glucosa (ITG) que se diagnostica mediante una PTOG. La prediabetes se diagnostica cuando la glucosa en la sangre se encuentra entre 140 y 199 mg/dl a las 2 horas de la PTOG. Las personas con ITG tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes, cuya magnitud depende de las características étnicas y ambientales de la población. Este riesgo puede ser reducido hasta en un 50% con intervenciones dirigidas a cambiar el estilo de vida y hasta en un 62% con medicamentos, por lo cual es de gran importancia la identificación de estos individuos para involucrarlos en programas de prevención primaria de diabetes.

De la misma manera que con las mediciones de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron la Hemoglobina glicosilada (A1C) para predecir la progresión a la diabetes, han demostrado una fuerte y continua asociación entre los niveles de A1C y la diabetes subsecuente. En una revisión sistemática de 44.203 individuos de 16 cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5,6 años (rango entre 2,8 y 12 años), aquellos con una A1C entre 5,5 y 6,0% tuvieron un riesgo sustancialmente incrementado de diabetes, con una incidencia en 5 años entre 9-25%. Un rango de A1C entre 6,0 y 6,5% tuvo un riesgo a 5 años de desarrollar diabetes entre 25 y 50% y un riesgo relativo 20 veces más alto, comparado con un nivel de A1C de 5,0% (Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al 2010).

En un estudio basado en la comunidad de adultos blancos y negros sin diabetes, una A1C basal fue una más fuerte predictora de diabetes y eventos cardiovasculares subsecuentes que la glicemia en ayunas (Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. 2010). Otros análisis sugieren que una A1C de 5,7% está asociada con un riesgo de diabetes similar al de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención de Diabetes.

Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C entre 5,7 a 6,4% para identificar a los individuos con alto riesgo de diabetes futura, un estado que puede ser llamado prediabetes. De la misma forma que los individuos con alteración de la glicemia en ayunas y de la tolerancia glucosada, los individuos con una A1C entre 5,7 y 6,4% deben ser informados de su riesgo incrementado de diabetes así como de enfermedad cardiovascular y aconsejados acerca de estrategias efectivas para bajar dichos riesgos.

De manera similar a las mediciones de glucosa, el continuo del riesgo es curvilineo, incrementandose el riesgo de diabetes desproporcionadamente en la medida que aumenta la A1C. De esta manera, las intervenciones deben ser más intensivas y el seguimiento debe ser particularmente vigilante para aquellos con niveles de A1C > 6,0%, los cuales deben ser considerados a un muy alto riesgo.

 


A1C modelada como una función de la incidencia anualizada. Las líneas punteadas representan el 95% del intervalo de confianza.

 

Tabla 4: Categorías de riesgo incrementado para diabetes (prediabetes)*

  • Glicemia en ayunas entre 100 mg/dl  (5.6 mmol/L) y 125 mg/dl (6.9 mmol/L) ó
  • Glicemia plasmática a las 2h de la PTOG con carga de 75g entre 140  (7.8 mmol/L) y 199 mg/dl (11.0 mmol/L) ó
  • Hemoglobina glicosilada (A1C) entre 5.7 y 6.4%

*Para las 3 pruebas, el riesgo es continuo, extendiéndose desde el límite inferior del rango y haciéndose desproporcionadamente grande en el extremo superior del rango.

 

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En la actualidad también se reconoce la alteración de la glicemia en ayunas (AGA) como otra condición prediabética. Para algunas organizaciones como la ADA, los nuevos criterios para diagnosticar AGA (tabla 2) tienen la sensibilidad y la especificidad suficientes para incluir también a las personas con ITG, por lo que la PTOG se hace innecesaria. Sin embargo, la OMS y la Federación Internacional de Diabetes (FID) recomiendan que a toda persona con AGA se le practique una PTOG, debido a que los pacientes con ITG probablemente se encuentran en una etapa más avanzada de prediabetes, tienen un mayor riesgo cardiovascular y constituyen un grupo en el que se puede prevenir o retardar la aparición de la diabetes con base en la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados.

La presencia de AGA e ITG confieren a la persona un mayor riesgo de desarrollar diabetes. Ambos junto con la diabetes forman parte del SM y la presencia de diabetes incrementa significativamente el riesgo cardiovascular de estos individuos. De la misma forma, la presencia del SM en personas con diabetes, también aumenta significativamente su riesgo cardiovascular.

 

Clasificación de la diabetes mellitus

La DM abarca cuatro grupos de entidades:

  • Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)

  • Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

  • Otros tipos específicos de diabetes

  • Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Con frecuencia los pacientes con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida, así como algunos con DM1 pueden progresar lentamente o tener períodos largos de remisión sin requerir la hormona. Por esta razón, SE ELIMINARON LOS TÉRMINOS frecuentemente utilizados "no insulino-dependientes" e "insulino-dependientes" para describir los tipos de DM.

En la DM1 las células β, encargadas de la producción de insulina en el páncreas, se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir en la infancia o más adelante, en la pubertad, cuando la función se ha perdido significativamente y la terapia con insulina es indispensable para la sobrevida del paciente.

Sin embargo, existe una forma de presentación de lenta progresión que inicialmente puede NO requerir insulina y que tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). La etiología de la destrucción de las células β pancreáticas es generalmente de origen autoinmune, pero existen casos de DM1 de origen idiopático (forma elegante de decir desconocido), donde la medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Recientemente se ha descrito una forma de DM1 que requiere de insulina en forma transitoria y no está mediada por autoinmunidad.Islote pancreático

La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina, aunque se requiere que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser determinante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glicemia. Aunque NO existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cual de los dos defectos predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina, mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de insulina. Aunque tradicionalmente se reconocía a este tipo de diabetes principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentando en niños y adolescentes obesos. Desde el punto de vista de su fisiopatología se puede subdividir en:

  1. DM2 predominantemente INSULINO-RESISTENTE con deficiencia relativa de insulina

  2. DM2 predominantemente con un DEFECTO SECRETOR DE INSULINA, con o sin resistencia a la insulina.

El tercer grupo de diabetes lo conforma un variado y numeroso grupo de patologías, de las cuales se enumeran las más significativas en la tabla 5.

Tabla 5: Otros tipos específicos de DM

Defectos genéticos de la función de la célula β Defectos del cromosoma 20, HNF-4α, HNF-1α, del cromosoma7, glucoquinasa, del cromosoma 12, del ADN mitocondrial y otros
Defectos genéticos en la acción de la insulina Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica y otros
Enfemedades del páncreas exocrino Pancreatitis, trauma pancreático, pancreatectomía, cáncer pancreático, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa y otros
Endocrinopatías Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagenoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma y otros
Inducida por drogas o agentes químicos Pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, agonistas betaadrenérgicos, tiazidas, fenitoína, interferón α y otros
Infecciones Rubeola congénita, citomegalovirus y otros
Formas poco comunes mediadas inmunológicamente Anticuerpos contra el receptor de insulina, síndrome del "hombre rígido"
Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con diabetes Síndrome de Down, s. de Klinefelter, s. de Turner, s. de Wolfram, corea de Huntington, distrofia miotónica, porfiria, s de Prader Willi y otros.

El cuarto grupo está constituido por la diabetes mellitus gestacional, que consiste en una alteración del metabolismo glucídico, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. El término se aplica independientemente de si se requiere o no insulina o de si la alteración persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que dicha alteración haya estado presente antes de la gestación.

 

Etapas de la diabetes mellitus

La DM se entiende como un proceso de múltiples etiologías que comparten manifestaciones clínicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra el paciente con DM facilitaría al clínico las estrategias para su manejo.

Estas etapas son:

  1. Normoglicemia: cuando los niveles de glicemia son normales, pero los procesos fisiopatológicos que conducen a la DM ya han comenzado e incluso pueden ser reconocidos en algunos casos.

  2. Hiperglicemia: cuando los niveles de glicemia superan el límite normal. Esta etapa se subdivide en:

    1. Regulación alterada de la glucosa (incluye la glicemia en ayunas alterada y la intolerancia a la glucosa)

    2. Diabetes Mellitus, dividida a su vez en:

      1. DM NO insulino-requiriente (NIR)

      2. DM insulino-requiriente para lograr control metabólico (IRC)

      3. DM insulino-requiriente para sobrevivir (IRS), antiguamente llamada insulino-dependiente

Una vez identificada la etapa de la enfermedad, el paciente puede o no progresar a la siguiente o incluso, si es capaz de cambiar su estilo de vida y alimentación y tratado adecuadamente, puede retroceder a la etapa anterior. Por el momento no se dispone de marcadores específicos y sensibles para detectar la DM2 y DMG en la etapa de normoglicemia. La detección de DM1 en esta primera etapa se basa en la combinación de análisis genéticos e inmunológicos que todavía se restringen al nivel de investigación clínica. Las etapas que le siguen se refieren al estado de hiperglicemia que se define con base en los criterios diagnósticos de la DM explicados previamente. La distinción del paciente NIR, IRC e IRS se basa en la apreciación clínica, aunque existen algunos indicadores de falla de la célula β, tal como la falta de respuesta del péptico C a diferentes estímulos.

Vea también:

 

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
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Nivel C3. Consultorio 2.
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Última actualización: noviembre 30, 2013

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