En las Américas, el dengue se ha convertido en una enfermedad endémica desde la década de 1970, con una tendencia continua de aumento en su incidencia. El número medio anual de casos notificados entre 1989 y 1993 aumentó más de 50 veces, en comparación con el período anterior de 5 años. Para el año 2004 la Organización Panamericana de la Salud en el año 2004 (O.P.S) reportó:
En Venezuela, de acuerdo al reporte de la O.P.S, se presentaron 30.693 casos en todo el país, con una tasa de incidencia de 124.61/100.000 habitantes, de los cuales 1.986 fueron hemorrágicos (0,06%), reportándose 5 muertes durante el período. En Venezuela circulan los cuatro tipos de virus de dengue, por lo tanto, hay una endemia permanente, es decir, picos de la incidencia de esta enfermedad estan regulados por la cantidad de vectores (mosquitos) y la inmunidad de la población. Cada año pueden haber epidemias de dengue ya que la población no protegida de niños o adultos (a todo el que se infectó con dos tipos de virus diferentes estará inmune) que se expone a un nuevo serotipo puede tener dengue. En épocas de lluvias, cuando la población de mosquitos aumenta, el riesgo a que ocurran epidemias también aumenta. Hay muchas razones sociales para la expansión del dengue en las Américas, entre las que destacan:
Con la abundancia de Aedes aegypti en las Américas, existe el peligro que continuará esta tendencia de empeoramiento y a menos que mejoremos los esfuerzos de control de la enfermedad, dos mil millones y medio de personas en las zonas tropicales del mundo están a riesgo de contraer el dengue. Manifestaciones clínicas. Existen cuatro síndromes clínicos del dengue:
La fiebre indiferenciada puede ser la manifestación más común del dengue. Un estudio de infección de dengue realizado en Bangkok, Tailandia, (Burke, DS., et al. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80) encontró que la mayoría de los infectados por el virus del dengue (90 de 103) 87% fueron asintomáticos o mínimamente sintomáticos. Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa
Su evolución depende mucho de la edad del paciente. Los lactantes y pre-escolares pueden presentar una enfermedad febril, de curso benigno o una sintomatología moderada, con fiebre acompañada de eritema cutáneo. Los escolares, adolescentes y adultos, generalmente presentan manifestaciones más severas; se inicia con fiebre alta (39 a 40°C), que aparece entre los 3 y 5 días de su contagio, caracterizada por un inicio brusco, intermitente y mantenida durante los primeros 3 días, a partir de cuando sobreviene un período de remisión pudiendo reaparecer con menor intensidad posteriormente. La fiebre se acompaña de malestar general, dolor de cabeza intenso, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias y postración. También pueden presentarse adenomegalias (crecimiento de los ganglios), esplenomegalia (aumento de tamaño del bazo) y exantema, aunque no son constantes, así como manifestaciones gastrointestinales como náuseas, vómitos, etc. Algunos casos se pueden presentar o desarrollar, señales y síntomas encefalíticos o encefalopáticos, tales como:
Al realizar angiografía fluoresceínica también se evidencia hipoperfusión, en virtud de un llenado coroidal demorado. También puede presentarse neuritis óptica bilateral, con disminución de la agudeza visual que puede llegar a ser severa y alteración de la visión de los colores, como un síntoma de afectación del sistema nervioso central. Pueden producirse depósitos lipídicos intra-retinales como secuela de la exudación observada inicialmente, con disminución permanente de la agudeza visual (imagen). Algunos de estos casos pueden desarrollar subsiguientemente dengue hemorrágico típico.
La mayoría de los casos de fiebre de dengue tienen un curso
autolimitado y nunca progresan al dengue hemorrágico (DH). El
DH es causado por infección de un tipo de virus de dengue, cuando ya
había ocurrido una previa infección por otros de los virus que causan el
dengue, es decir, cuando la infección es heteróloga, secundaria. Los factores asociados con la incidencia del DH son:
El dengue hemorrágico ocurre con mayor frecuencia en segundas infecciones con el virus del dengue, pero el fenómeno parece estar restringido principalmente a infecciones con ciertas cepas virales, identificadas inicialmente en el sudeste asiático. El potencial para que estas cepas produzcan epidemias de DH puede estar relacionado con su capacidad de producir mayores concentraciones del virus circulante en la sangre o su capacidad de producir infección tanto en el huésped humano como mosquito. Los estudios de cohorte en el sudeste asiático han demostrado que las infecciones secundarias en las que el DEN-2 es el serotipo infectante, tienen mayor probabilidad de producir DH que las infecciones con otros serotipos, seguido muy de cerca por el DEN-3. El riesgo es algo menor cuando el segundo virus infectante es el DEN-4 o DEN-1 (en este orden). En algunos casos, la hemorragia puede ser franca y lo suficientemente grave como para causar shock debido a la pérdida de sangre. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, hay cuatro criterios, todos los cuales se deben cumplir para satisfacer la definición de caso de DH:
La mayoría de los pacientes de DH no entran en shock; la mayor parte de los que progresan al shock presentan ciertas señales de peligro antes de manifestar insuficiencia circulatoria, entre las que se incluyen:
Todas ellas son señales de shock inminente. Se han documentado algunas presentaciones poco usuales de fiebre de dengue grave que han tenido una alta mortandad sin progresar a través del DH. Estos pacientes pueden presentar:
Diagnóstico diferencial. En regiones no endémicas, es importante determinar el historial de viajes del paciente, si ha viajado a una región de dengue endémico y cuándo ha tenido lugar dicho viaje. En regiones endémicas como nuestro país, debe tenerse en mente el diagnóstico de dengue de manera permanente, ante la presencia de las manifestaciones clínicas descritas. El diagnóstico diferencial (otras enfermedades que pueden presentar los mismos síntomas) del dengue incluye:
Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes que buscan atención médica lo hacen entre el tercer y sexto día después de la aparición de la enfermedad y durante este tiempo, es casi imposible diagnosticar la infección de dengue de manera definitiva, ya que a pesar de que existen pruebas que detectan la presencia de anticuerpo IgM en la sangre, ésta sólo alcanza niveles que se consideran positivos de 2 a 3 días después de que la fiebre disminuye por debajo de 38 C. Esto ocurre aproximadamente al sexto día de enfermedad para la mayoría de los pacientes.
Etiología de la enfermedad.
El virus del dengue tiene cuatro serotipos, conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay una variación genética dentro de cada uno de los cuatro serotipos y algunas variantes genéticas de cada uno parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. Cada serotipo de virus produce inmunidad específica para toda la vida contra el mismo serotipo, así como una inmunidad cruzada a corto plazo contra los otros tres serotipos, que puede durar varios meses. Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo. En una infección subsiguiente, (con un serotipo diferente) los anticuerpos preexistentes forman complejos con el nuevo serotipo infectante, pero no lo neutralizan, lo que hipotéticamente permitiría que mayor número de virus se replique en el enfermo. El ciclo de transmisión del virus del dengue por el mosquito Aedes aegypti comienza con una persona infectada con el dengue. Esta persona tendrá el virus circulando en su sangre, lo que dura aproximadamente cinco días. Durante este, un mosquito hembra pica a la persona y se infecta al ingerir sangre que contiene el virus. Seguidamente, el virus se replica dentro del mosquito, de ocho a doce días. Luego, el mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el virus, así como a cualquier otra persona susceptible que el mosquito pique durante el resto de su vida. El virus se replica en la segunda persona y produce síntomas, los cuales comienzan a aparecer, en promedio de cuatro a siete días después de la picadura de mosquito, aunque puede durar de tres a 14 días. La viremia (circulación de virus en la sangre) comienza algo antes de la aparición de los síntomas y estos pueden durar de tres a 10 días, con un promedio de cinco días y pueden persistir durante varios días después de haber concluido la viremia.
El dengue se transmite por un mosquito hembra infectado. El Aedes aegypti se alimenta primordialmente durante el día y pica principalmente por la mañana o en las últimas horas de la tarde en áreas cubiertas. El Aedes aegypti hembra prefiere depositar sus huevos en recipientes artificiales en lugar de naturales, que tienen agua relativamente limpia y se encuentran cerca de las viviendas humanas. “Relativamente limpia” significa, agua almacenada en recipientes descubiertos, bien para el consumo humano o animal o donde se ha acumulado agua de lluvia, materos de plantas, basura, etc. Uno de los primeros pasos en lograr la participación de la comunidad es hacer que sus miembros conozcan los conceptos básicos con respecto al dengue y al mosquito transmisor: Dónde pone sus huevos, la vinculación entre las larvas y los mosquitos adultos, la transmisión de la enfermedad, sus síntomas, peligros y tratamiento. Muchos factores pueden actuar como barreras o motivadores en influenciar la participación de la comunidad en las medidas de control del dengue, entre los que destacan los factores ambientales, tales como una carencia de agua potable en la comunidad y la necesidad de almacenar el agua, así como la falta de una disposición adecuada de la basura. También existen factores de actitud, tales como las creencias con respecto a las causas, el tratamiento y la prevención de enfermedades febriles (si se percibe o no al dengue como una enfermedad peligrosa, o si las personas tienen dificultad en vincular las larvas acuáticas con el mosquito volador) y factores comunitarios, tales como su cultura, así como la presencia de otros problemas prioritarios. Cualquier esfuerzo para ayudar a una comunidad a sobreponerse a sus barreras y a motivarse a participar en los esfuerzos de prevención del dengue, debe comenzar con un entendimiento de estos diversos factores. Quizás lo más importante de todo es tomar conciencia de que el dengue es una realidad que nos puede afectar a todos; tenemos que hacer lo posible por evitar los criaderos del zancudo en nuestra casa y sus alrededores. Por otra parte, si alguno de los miembros de nuestra familia presenta fiebre además de otros síntomas clínicos como los descritos anteriormente, debe ser evaluado por un médico para descartar que no sea un dengue y tomar las medidas pertinentes a tiempo. Referencias:
Última actualización: julio 06, 2008 |
1954 cuando pediatras
filipinos describen por primera vez el dengue hemorrágico (DH) y
el síndrome de shock del dengue (SSD) y 2 años después, en 1956,
Hammon y colaboradores identifican el virus.
Extensas infestaciones del vector debido a la falta de programas
de control o a su ineficacia: Si bien ha habido un deterioro
general en las actividades de control del vector, se agrega el que algunos
métodos tradicionales de control no son eficaces contra el Aedes
aegypti (el mosquito transmisor de la enfermedad).
La
Los
hallazgos oftalmológicos incluyen (al examen del fondo de ojo)
hemorragias retinianas, como un signo de permeabilidad vascular
aumentada y de ruptura de la barrera retiniana, así como exudados
algodonosos (maculopatía exudativa) que representan microinfartos de las
capas de fibras nerviosas, debido a oclusión de arteriolas precapilares.
Hasta una tercera parte de los pacientes pueden desarrollar
manifestaciones hemorrágicas, generalmente leves, tales como:
El
