La fiebre de dengue o dengue clásico es una enfermedad viral aguda caracterizada por:

1. Fiebre, frecuentemente alta y repentina. Tradicionalmente se observaba fiebre alta resistente a los antipiréticos, pero recientemente también se está viendo casos incluso con febrícula (Temperatura superior a 37º C e inferior a 38º C)

2. Dolor de cabeza fuerte, frecuentemente descrito como retro-ocular.

3. Mialgias (dolores musculares) y artralgias (dolores articulares) que pueden ser muy severas.

4. Náuseas y vómitos.

5. Puede estar presente desde los primeros días, una erupción cutánea en diferentes etapas de la enfermedad, cuyo aspecto puede ser variable: puede ser maculopapular, petequial o eritematosa. No se ha demostrado que el exantema sea un factor de pronóstico.

6. Manifestaciones hemorrágicas, que se explicarán más adelante.

7. Anorexia, gran astenia, náuseas, vómitos y dolor abdominal.

8. Los síntomas respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes.

9. Otros síntomas menos comunes, tales como picazón y alteraciones en el sentido del gusto, particularmente un sabor metálico o amargo.

Su evolución depende mucho de la edad del paciente. Los lactantes y pre-escolares pueden presentar una enfermedad febril, de curso benigno o una sintomatología moderada, con fiebre acompañada de eritema cutáneo.

Los escolares, adolescentes y adultos, generalmente presentan manifestaciones más severas; se inicia con fiebre alta (39 a 40°C), que aparece entre los 3 y 5 días de su contagio, caracterizada por un inicio brusco, intermitente y mantenida durante los primeros 3 días, a partir de cuando sobreviene un período de remisión pudiendo reaparecer con menor intensidad posteriormente.

El curso de la enfermedad del dengue tiene tres etapas clínicas:

1. Etapa febril; la única para la inmensa mayoría de los enfermos.  Es variable en su duración y se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). Como en otras enfermedades, la evolución hacia la curación pasa por la caída de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoración, astenia o algún decaimiento, toda esta sintomatología es transitoria. La caída de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrava, y la defervescencia (transición de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la etapa crítica de la enfermedad. En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes hemorragias.
    

2. Etapa crítica. Entre el 3º y 6º día para los niños, y entre el 4º y 6º día para los adultos (como período más frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa derrame pleural o ascitis, los vómitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA CRÍTICA de la enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalación del shock. También en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de alarma es muy característico del transito a esta etapa y anuncian complicaciones tales como el shock. Coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más grave es el shock, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensión. A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos.

   Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del shock, tales como el dolor abdominal intenso y continuo, los vómitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, así como la caída brusca de la temperatura que conduce a hipotermia a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia de una pérdida de líquidos hacia el espacio extravascular que por tener un volumen exagerado y producirse de manera súbita el paciente difícilmente podrá compensar o no podrá compensar por sí solo.

   El Shock por dengue está presente en la inmensa mayoría de los enfermos que agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiogénico, fallo múltiple de órganos (síndrome de hipoperfusión-reperfusión).

    

3. Etapa de recuperación. Generalmente se hace evidente la mejoría del paciente, pero en ocasiones existe un estado de sobrecarga líquida, así como alguna coinfección bacteriana.

El aumento de la cuenta de glóbulos blancos es un indicador útil para la predicción del aumento de las plaquetas y esto es un índice útil en el tratamiento del dengue hemorrágico.

En la enfermedad leve el aumento de las plaquetas ocurre simultáneamente con la de recuento total de blancos y el aumento de las plaquetas, se produce antes de principios de la defeverscencia de la fiebre en comparación con una enfermedad grave en las plaquetas siguen bajando hasta la defeverscencia de la fiebre y no empiecen a aumentar a raíz de eso. En la enfermedad grave, el aumento de las plaquetas tiene un retraso de 24 a 48 horas después del aumento de la cuenta blanca total.

La fiebre se acompaña de malestar general, dolor de cabeza intenso, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias y postración. También pueden presentarse adenomegalias (crecimiento de los ganglios), esplenomegalia (aumento de tamaño del bazo) y exantema, aunque no son constantes, así como manifestaciones gastrointestinales como náuseas, vómitos, etc.

Algunos enfermos con dengue pueden manifestar alteraciones de un órgano o sistema por lo que se les han llamado “formas graves de dengue con compromiso de órganos”, en ocasiones asociadas a extrema gravedad y muerte.

Por su relativa poca frecuencia también se les ha llamado “formas atípicas de dengue”, a veces asociadas a una determinada predisposición individual u otra enfermedad previa o coexistente (infecciosa o no infecciosa), que resultan de la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía (es frecuente que exista alguna alteración hepática, generalmente recuperable) por dengue, así como la afectación renal con insuficiencia renal aguda y otras que también se asocian a mortalidad.

Algunos casos se pueden presentar  o desarrollar, señales y síntomas encefalíticos o encefalopáticos, tales como:

• Nivel reducido de conciencia, incluso letargo, confusión y coma.
• Convulsiones.
• Rigidez en la nuca.
• Parálisis.

El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración (no más de una semana en casi el 90% de los casos). Su expresión puede modificarse con el paso de los días y puede también agravarse de manera súbita; por lo cual el enfermo necesita que el médico realice seguimiento, preferentemente en forma diaria si existe algún signo de alarma.

Los hallazgos oftalmológicos incluyen (al examen del fondo de ojo) hemorragias retinianas, como un signo de permeabilidad vascular aumentada y de ruptura de la barrera retiniana, así como exudados algodonosos (maculopatía exudativa) que representan microinfartos de las capas de fibras nerviosas, debido a oclusión de arteriolas precapilares.

Al realizar angiografía fluoresceínica también se evidencia hipoperfusión, en virtud de un llenado coroidal demorado. También puede presentarse neuritis óptica bilateral, con disminución de la agudeza visual que puede llegar a ser severa y alteración de la visión de los colores, como un síntoma de afectación del sistema nervioso central. Pueden producirse depósitos lipídicos intra-retinales como secuela de la exudación observada inicialmente, con disminución permanente de la agudeza visual (imagen).

Algunos de estos casos pueden desarrollar subsiguientemente dengue hemorrágico típico.

Hasta una tercera parte de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas, generalmente leves, tales como:

• Hemorragias cutáneas: petequias y equimosis (extravasación de la sangre en el interior de la dermis, debido a la rotura de pequeños vasos).

• Sangrado gingival (por encías) o nasal.

• Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena y hematoquecia, cuya gravedad puede variar desde muy ligera a muy grave.

• Hematuria, (sangre en la orina) que por lo general es microscópica.

• Aumento del flujo menstrual.

La mayoría de los casos de fiebre de dengue tienen un curso autolimitado y nunca progresan al dengue hemorrágico (DH). El DH es causado por infección de un tipo de virus de dengue, cuando ya había ocurrido una previa infección por otros de los virus que causan el dengue, es decir, cuando la infección es heteróloga, secundaria.

Cuando hay epidemias de DH es porque un nuevo tipo de virus comienza a circular en dicha localidad y las personas no tienen inmunidad completa para protegerse de ese nuevo tipo de virus de dengue. Precisamente la presencia de anticuerpos no neutralizantes del virus hace que la enfermedad se complique dando paso al DH.

Los factores asociados con la incidencia del DH son:

• Cepa del virus: El DH puede ocurrir en infección primaria con ciertas cepas genéticas del virus.

• Anticuerpos anti-dengue preexistentes, ya sea causados por infección previa o por anticuerpos maternos transmitidos a los lactantes.

• Genética de huésped: la raza parece ser un factor: los datos provenientes de Cuba sugieren que la raza blanca puede estar a mayor riesgo, mientras que la negra tiene menor riesgo.

• Edad: si bien en el sudeste asiático los niños son los más afectados, en las Américas no hay distinción de edades.

• Mayor riesgo en infecciones secundarias: estimulación de infecciones virales, dependiente de los anticuerpos.

• Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica): se aumenta la probabilidad de aparición de cepas virulentas, lo cual aumenta la probabilidad de DH y de una infección secundaria, con mayor chance de inmunoestimulación y DH.

El dengue hemorrágico ocurre con mayor frecuencia en segundas infecciones con el virus del dengue, pero el fenómeno parece estar restringido principalmente a infecciones con ciertas cepas virales, identificadas inicialmente en el sudeste asiático.

El potencial para que estas cepas produzcan epidemias de DH puede estar relacionado con su capacidad de producir mayores concentraciones del virus circulante en la sangre o su capacidad de producir infección tanto en el huésped humano como mosquito.

Los estudios de cohorte en el sudeste asiático han demostrado que las infecciones secundarias en las que el DEN-2 es el serotipo infectante, tienen mayor probabilidad de producir DH que las infecciones con otros serotipos, seguido muy de cerca por el DEN-3. El riesgo es algo menor cuando el segundo virus infectante es el DEN-4 o DEN-1 (en este orden).

En algunos casos, la hemorragia puede ser franca y lo suficientemente grave como para causar shock debido a la pérdida de sangre.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, hay cuatro criterios, todos los cuales se deben cumplir para satisfacer la definición de caso de DH:

1. Fiebre o historia reciente de fiebre aguda.

2. Manifestaciones hemorrágicas.

3. Contaje de plaquetas por debajo de 100.000/mm³ .

4. Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar, demostrado por uno o más de los siguientes hallazgos:

   • Hematócrito elevado (definido como un 20% o más sobre lo usual o una disminución similar después del tratamiento de reemplazo de volumen);

   • Bajo nivel de proteínas en suero.

   • Derrames pleurales u otras efusiones.

La mayoría de los pacientes de DH no entran en shock; la mayor parte de los que progresan al shock presentan ciertas señales de peligro antes de manifestar insuficiencia circulatoria, entre las que se incluyen:

1. Dolor abdominal intenso y mantenido.

2. Vómitos persistentes.

3. Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración.

4. Cambio en el estado mental del paciente, sufriendo de agitación o somnolencia.

Todas ellas son señales de shock inminente.

Se han documentado algunas presentaciones poco usuales de fiebre de dengue grave que han tenido una alta mortandad sin progresar a través del DH. Estos pacientes pueden presentar:

• Encefalopatía.
• Insuficiencia hepática o hepatitis fulminante.
• Cardiomiopatía.
• Hemorragia gastrointestinal severa.

Diagnóstico diferencial.

En regiones no endémicas, es importante determinar el historial de viajes del paciente, si ha viajado a una región de dengue endémico y cuándo ha tenido lugar dicho viaje.

En regiones endémicas como Venezuela debe tenerse en mente el diagnóstico de dengue de manera permanente, ante la presencia de las manifestaciones clínicas descritas.

El diagnóstico diferencial (otras enfermedades que pueden presentar los mismos síntomas) del dengue incluye:

• Influenza
• Sarampión
• Rubéola
• Malaria
• Fiebre tifoidea
• Leptospirosis
• Meningococcemia
• Infecciones por Rickettsia
• Sepsis
• Otras fiebres hemorrágicas virales.

Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes que buscan atención médica lo hacen entre el tercer y sexto día después de la aparición de la enfermedad y durante este tiempo, es casi imposible diagnosticar la infección de dengue de manera definitiva, ya que a pesar de que existen pruebas que detectan la presencia de anticuerpo IgM en la sangre (Banda señalada con la flecha en la imagen de la derecha), ésta sólo alcanza niveles que se consideran positivos de 2 a 3 días después de que la fiebre disminuye por debajo de 38 C. Esto ocurre aproximadamente al sexto día de enfermedad para la mayoría de los pacientes.

Etiología de la enfermedad.

El virus causante del dengue es un arbovirus y dentro de este grupo, es un flavivirus, de la misma familia que los virus que causan la fiebre amarilla, la encefalitis de San Louis, la fiebre del Nilo occidental y la encefalitis japonesa. Todos estos virus son transmitidos por mosquitos.

El virus del dengue tiene cuatro serotipos, conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay una variación genética dentro de cada uno de los cuatro serotipos y algunas variantes genéticas de cada uno parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

Cada serotipo de virus produce inmunidad específica para toda la vida contra el mismo serotipo, así como una inmunidad cruzada a corto plazo contra los otros tres serotipos, que puede durar varios meses. La inmunidad inducida por un serotipo es poco protectora contra otro serotipo.

Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo. En una infección subsiguiente, (con un serotipo diferente) los anticuerpos preexistentes forman complejos con el nuevo serotipo infectante, pero no lo neutralizan, lo que hipotéticamente permitiría que mayor número de virus se replique en el enfermo.

El ciclo de transmisión del virus del dengue por el mosquito Aedes aegypti comienza con una persona infectada con el dengue. Esta persona tendrá el virus circulando en su sangre, lo que dura aproximadamente cinco días. Durante este, un mosquito hembra pica a la persona y se infecta al ingerir sangre que contiene el virus. Seguidamente, el virus se replica dentro del mosquito, de ocho a doce días.

Luego, el mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el virus, así como a cualquier otra persona susceptible que el mosquito pique durante el resto de su vida.

El virus se replica en la segunda persona y produce síntomas, los cuales comienzan a aparecer, en promedio de cuatro a siete días después de la picadura de mosquito, aunque puede durar de tres a 14 días.

La viremia (circulación de virus en la sangre) comienza algo antes de la aparición de los síntomas y estos pueden durar de tres a 10 días, con un promedio de cinco días y pueden persistir durante varios días después de haber concluido la viremia.

El vector epidémico más común del dengue en el mundo es el mosquito Aedes aegypti. Éste se puede identificar por las bandas blancas o patrones de escamas en sus patas y tórax. También se ha involucrado recientemente al Mosquito "Tigre": (Aedes albopictus) pertenece a la familia Culicidae, se caracteriza por el color de su abdomen puntiagudo y patas a bandas blancas y negras. Tiene una longitud de unos 5 mm. Como otra especies de mosquitos, la hembra posee una trompa fina y alargada, el probóscide, que a modo de punzón, utiliza para picar y extraer sangre de los mamíferos, de la que aprovecha las proteínas que necesita para el desarrollo de los huevos. Los machos de la especie, al igual que la de otros mosquitos, se alimentan de néctar. Su picadura, incluso a través de la ropa es muy molesta, pudiéndose producir en las horas diurnas en las que las especies autóctonas no suelen picar. El mosquito tigre se reproduce en nichos ecológicos donde existan pequeñas cantidades de agua sobre todo si se hallan en lugares sombreados por ejemplo jardines con plantas o hierbas abundantes.

Es una especie invasiva originaria del sudeste de Asia, habiéndose extendido por América y Europa desde 1979 y posteriormente por la zona del Pacífico . Se cree que su llegada pudiera haberse producido durante el transporte de personas, o de mercancías con restos de agua acumulada como pueden ser neumáticos usados, plantas ornamentales como es el caso del bambú, etc.

El dengue se transmite por un mosquito hembra infectado. El Aedes aegypti se alimenta primordialmente durante el día y pica principalmente por la mañana o en las últimas horas de la tarde en áreas cubiertas.

El Aedes aegypti hembra prefiere depositar sus huevos en recipientes artificiales en lugar de naturales, que tienen agua relativamente limpia y se encuentran cerca de las viviendas humanas.

“Relativamente limpia” significa, agua almacenada en recipientes descubiertos, bien para el consumo humano o animal o donde se ha acumulado agua de lluvia, materos de plantas, basura, etc.

Uno de los primeros pasos en lograr la participación de la comunidad es hacer que sus miembros conozcan los conceptos básicos con respecto al dengue y al mosquito transmisor: Dónde pone sus huevos, la vinculación entre las larvas y los mosquitos adultos, la transmisión de la enfermedad, sus síntomas, peligros y tratamiento.

Muchos factores pueden actuar como barreras o motivadores en influenciar la participación de la comunidad en las medidas de control del dengue, entre los que destacan los factores ambientales, tales como una carencia de agua potable en la comunidad y la necesidad de almacenar el agua, así como la falta de una disposición adecuada de la basura.

También existen factores de actitud, tales como las creencias con respecto a las causas, el tratamiento y la prevención de enfermedades febriles (si se percibe o no al dengue como una enfermedad peligrosa, o si las personas tienen dificultad en vincular las larvas acuáticas con el mosquito volador) y factores comunitarios, tales como su cultura, así como la presencia de otros problemas prioritarios.

Cualquier esfuerzo para ayudar a una comunidad a sobreponerse a sus barreras y a motivarse a participar en los esfuerzos de prevención del dengue, debe comenzar con un entendimiento de estos diversos factores.

Quizás lo más importante de todo es tomar conciencia de que el dengue es una realidad que nos puede afectar a todos; tenemos que hacer lo posible por evitar los criaderos del zancudo en nuestra casa y sus alrededores. Por otra parte, si alguno de los miembros de nuestra familia presenta fiebre además de otros síntomas clínicos como los descritos anteriormente, debe ser evaluado por un médico para descartar que no sea un dengue y tomar las medidas pertinentes a tiempo.