La meta de consenso para el tratamiento de reducción de la presión arterial es <140/90 mm Hg. Además, la Asociación Americana del Corazón estableció que un control más estrictos de la presión arterial hasta <130/80 mm Hg se recomienda para pacientes con enfermedad arterial coronaria demostrada (EAC) o riesgo equivalentes, incluyendo la enfermedad de la arteria carótida y la enfermedad arterial periférica (EAP).

Sin embargo, cada vez más estudios de cohortes sugieren que la presión arterial por debajo de un cierto punto nadir (más bajo) se asocia con resultados adversos para la salud en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular manifiesta.

Estos hallazgos han planteado la preocupación de que los estrictos objetivos de presión arterial para pacientes con enfermedad vascular manifiesta, sobre la base de observaciones en pacientes sin enfermedad vascular, puede ser inadecuado.

En este contexto, Johannes A.N. Dorresteijn, Yolanda van der Graaf, Wilko Spiering y colaboradores del Departamento de Medicina Vascular, el Centro Médico Universitario de Utrecht, Utrecht, Holanda y el Centro Julius para Ciencias de la Salud y Atención Primaria de Utrecht, Holanda, publicaron el 7 de noviembre de 2011 un trabajo en la revista Hypertension, donde evaluaron la asociación en forma de J entre el nivel de presión arterial y los eventos cardiovasculares y la mortalidad en una población no seleccionada de pacientes con enfermedad vascular clínicamente manifiesta, con el objetivo de encontrar las explicaciones más probables.

Se utilizaron los datos de 5.788 pacientes reclutados entre enero de 1996 y febrero de 2010 en el Estudio de las manifestaciones secundarias de enfermedades arteriales, ya sea con una historia o un diagnóstico reciente de enfermedad vascular clínicamente manifiesta. EAC se definió como un diagnóstico clínico de la angina de pecho, infarto de miocardio, paro cardiaco o revascularización coronaria (cirugía de derivación coronaria o angioplastia coronaria). La enfermedad cerebrovascular (ECV) se definió como un diagnóstico clínico de evento cerebrovascular isquémico o hemorrágico, ataque isquémico transitorio, amaurosis fugaz, o infarto retiniano. EAP se define como una obstrucción sintomática y documentada de las arterias distales de la pierna, un procedimiento de revascularización de la pierna (angioplastia transluminal percutánea, bypass, o la amputación), o un aneurisma de aorta abdominal con un diámetro anteroposterior ≥ 3 cm. Un diagnóstico reciente fue asumido cuando cualquiera de los eventos vasculares anteriores fue la razón principal para su remisión al centro de estudios.

Los participantes completaron un cuestionario sobre antecedentes cardiovasculares, factores de riesgo, y el uso de la medicación actual. Se determinó la presión arterial dos veces en la posición sentado en ambos brazos, tomándose la media más alta de las mediciones de la presión arterial. El examen físico también se incluyó la medición de los índices antropométricos (peso, talla y circunferencia de la cintura). La sangre venosa en ayunas y las muestras de orina fueron tomadas para determinar el perfil lipídico, glucosa, creatinina, proteínas y alta sensibilidad de C-reactiva.

Los pacientes fueron evaluados 2 veces al año para completar un cuestionario sobre las hospitalizaciones y las consultas ambulatorias. Los resultados de interés para este estudio fueron la primera aparición de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, muerte de causa vascular, y una combinación de estos eventos (todos los eventos vasculares). La mortalidad por cualquier causa también se registró. Cuando un posible evento era informado, se solicitaron los informes de egreso hospitalario, los resultados de laboratorio pertinentes y los exámenes radiológicos.

La duración del seguimiento (años) se definió como el período entre el reclutamiento en el estudio y el primer evento cardiovascular o muerte por cualquier causa, fecha de la pérdida de seguimiento, o la fecha de finalización de el 1 de marzo de 2010. De los 5788 participantes, 197 (3,4%) se perdieron durante el seguimiento debido a la migración o la interrupción del estudio.

De los 5.788 pacientes incluidos en el análisis, 2.742 tenían antecedentes o diagnóstico reciente de EAC, 1178 tenían antecedentes o diagnóstico reciente de ECV, 723 tenían antecedentes o diagnóstico reciente de la EAP, y 1145 tenía > 1 de estos diagnósticos.
Durante un seguimiento medio de 5,0 años (rango intercuartil: 2,6-8,1 años; 31.563 años-persona), 779 participantes murieron (de los cuales 477 fueron por una causa vascular), 234 experimentaron un evento cerebrovascular, y 409 sufrió un infarto de miocardio. El punto final compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por causa vascular se produjo en 788 pacientes.

En general, la relación de covarianza ajustada entre las presiones arteriales sistólica, diastólica y presión del pulso pulso (definida como la diferencia entre la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica) promedios iniciales y la aparición de eventos vasculares siguió una curva J, con tasas de incrementadas de eventos por encima y por debajo del nadir de la presión arterial de 143/82 mm Hg.

 

 

Figura 1: Relación entre la presión arterial (PA) y la aparición de eventos vasculares y la mortalidad por cualquier causa.

Una relación similar no lineal se encontró para la presión diastólica y la mortalidad por todas las causas. La presión arterial elevada no se asoció con una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad arterial coronaria, ≥ 65 años, y con > 60 mm Hg de la presión del pulso.

Figura 2: Análisis estratificado para los pacientes con y sin enfermedad de las arterias coronarias de reciente diagnóstico.
 

Es importante destacar que, sobre todo en estos subgrupos, una presión arterial baja también podría ser un síntoma antes que una causa de la enfermedad. De esta forma, un nivel de presión arterial por debajo y por encima de 143/82 mm Hg es un factor de riesgo independiente para eventos recurrentes en pacientes con enfermedad vascular manifiesta. La incertidumbre de si esta asociación es causal proporciona una base sólida para estudios clínicos subsiguientes que evalúen las metas del tratamiento de la hipertensión arterial.


Referencia:

• Johannes A.N. Dorresteijn, Yolanda van der Graaf, Wilko Spiering, et al. Relation Between Blood Pressure and Vascular Events and Mortality in Patients With Manifest Vascular Disease. Hypertension. 2012; 59: 14-21 Published online before print November 7, 2011, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.179143.