|
¿Cuál es la mejor hora
para tomar la medicación diaria?
Cada vez son más frecuentes los medicamentos que
se administran 1 sola vez al día y los médicos y farmacéuticos enfrentan
diariamente un problema común: ¿cuál es la mejor hora para que el paciente
tome el medicamento? ¿Es en la mañana, en la tarde, antes de acostarse en la
noche o en algún otro momento?. Lamentablemente sólo unos pocos insertos
dentro de la caja del medicamento especialmente definen la mejor hora para
tomarlo. Este crítico problema introduce el concepto de la cronoterapia, que
significa la optimización de los efectos del medicamento con la minimización
de sus reacciones adversas (todos las tienen) ajustando su administración
con respecto a ritmos biológicos. |
|
|
 Algunas
aproximaciones cronoterapéuticas ayudan a disminuir la ocurrencia de reacciones
adversas y mejorar la tolerancia al medicamento, lo que incrementa el
cumplimiento del tratamiento, mientras la mayoría se recomiendan para mejorar su
eficacia terapéutica. La administración eficaz tiempo-dependiente parece no ser
una característica común de una droga dentro de su clase terapéutica o
estructural, sino que se relaciona a clases de drogas, estatus fisiopatológico
del paciente, síntomas clínicos y feedback de los pacientes.
Los médicos deben saber que clase de droga
tiene los requisitos para un óptimo horario de las dosis, de manera de obtener
la mejor eficacia y la menor incidencia de efectos adversos estableciendo un
esquema de administración racional de esta. A fin de promover el cumplimiento de
la medicación, es esencial, entre otras, explicar al paciente las diferencias
entre la administración convencional y la cronoterapéutica, así como los
beneficios de esta última. Es muy importante insistir en que NO CAMBIE LA
PRESENTACIÓN (o el medicamento) prescrita, ya que todas las presentaciones de un
mismo producto no tienen las mismas propiedades farmacocinéticas, más aún cuando
es cambiada la prescripción por otro producto, incluso con el mismo principio
activo.
Si un paciente es cambiado de un régimen
convencional a un régimen cronoterapéutico y no se le explica la importancia de
tomar su medicación a una determinada hora o éste no entienda completamente los
fundamentos detrás de dicho cambio, esto puede resultar en pobre cumplimiento de
la medicación o aún peor, que el paciente no siga tomando la medicina porque no
vea mejoría o incluso tenga empeoramiento de su patología.
Desafortunadamente en algunas
oportunidades el medicamento es tomado en horarios inconvenientes, no por falta
de cumplimiento del paciente, sino por indicación errónea del médico tratante
que desconoce las características cronoterapéuticas del producto.
Inhibidores de la secreción ácida
gástrica (también llamados "protectores gástricos")
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP:
omeprazol, lansoprazol, etc) y los antagonistas de los receptores H2 (AsRH2:
ranitidina, famotidina, etc) son dos clases de drogas supresoras de la secreción
ácida usadas para el alivio de los síntomas, curación de la esofagitis erosiva,
resolución de las úlceras pépticas, reducción del riesgo de daño de la mucosa
por el uso de anti-inflamatorios no esteroideos y prevención de la recurrencia,
entre los más importantes.
Se ha visto que el horario
óptimo de administración de los IBPs depende de la clase de IBP, los
síntomas clínicos e incluso del feedback del paciente. Dosis
matutinas de pantoprazol fueron significativamente superiores a las
nocturnas con respecto al pH intragástrico en 24h y debe ser
prescrito en esta forma para el tratamiento de enfermedades
relacionadas con el ácido. De la misma manera, dosis matutinas de
omeprazol y lansoprazol son preferibles para pacientes con reflujo
inducido por actividad física, mientras que dosis nocturnas son
proferibles para pacientes con reflujo nocturno. Es muy importante
hacer notar que para que dichas drogas se absorban debidamente,
deben ingerirse con el estómago VACÍO, preferiblemente con agua. Dosis nocturnas de rabeprazol normalizan más efectivamente la exposición total
esofágica y proveen mejor control de la enfermedad por reflujo
nocturno gastro-esofágico que las dosis matutinas.
De la misma manera los AsRH2, una dosis temprano
en la noche (6:00pm) provee mejor control de la acidez nocturna y un
control más satisfactorio de la acidez en 24h que una dosis antes de
acostarse (10pm)
Drogas que actúan en
el sistema cardiovascular
En el paciente cardiovascular,
la cronoterapia mejoraría la prevención y tratamiento de las
enfermedades de acuerdo con las variaciones circadianas y a las
propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de las drogas
utilizadas.
Varios estudios han comparado la eficacia de
la administración matutina vs nocturna de los bloqueadores de
los canales de calcio en pacientes con hipertensión esencial. El
efecto de la administración tiempo-dependiente en la presión
arterial parece no ser una característica común de este grupo de
medicamentos. Esta se relaciona a la clase específica de
bloqueante de calcio:
En pacientes hipertensos esenciales
estadio 1-2, la eficacia de 60 mg/día de nifedipina GITS,
(sistema terapéutico gastrointestinal, por sus siglas en
inglés) en no respondedores a la dosis inicial de 30 mg/día
fue el doble con la administración antes de acostarse, al
compararse con la dosis matutina. Además, la administración
matutina reduce significativamente la incidencia de edema en
91% y el total de efectos adversos en un 74% cuando se
compara con la dosis matutina. La hora de la dosis de la
nifedipina de 30mg GITS no tiene impacto en la eficacia
terapéutica. Aunque la dosificación una vez diaria no es la
dosificación establecida, el aumento de su eficacia de esta
presentación de 60mg GITS en la noche debe tomarse en cuenta
en el momento de su prescripción.
En un estudio abierto aleatorio cruzado
durante 3 semanas se vió que en pacientes con hipertensión
arterial esencial leve a moderada las dosis matutinas de
amlodipina bajaron ligeramente más que la dosis nocturna la
presión arterial, aunque la diferencia no alcanzó
significancia estadística, sin embargo, en un estudio chino
de 6 semanas de duración se encontró que la presión
diastólica en 24 horas y la presión arterial nocturna fueron
significativamente mayores con dosis nocturnas comparadas
con dosis matutinas. La caida nocturna de la presión
arterial fue mayor con las dosis matutinas que con dosis
nocturnas. Así, aunque la dosis diaria de amlodipina no está
establecida en el inserto del empaque de amlodipina
original, la hora óptima para la dosis diaria de amlodipina
es en la mañana.
Aunque la dosificación una vez al día no está
especificada en los insertos de los productos originales de:
irbesartan, valsartan, telmisartan, candesartan y olmesartan, la
eficacia de la administración matutina vs nocturna del
bloqueador del receptor de angiotensina II (BRA) en pacientes
con hipertensión esencial fue comparada en diversos estudios.
Hallazgos inconsistentes fueron identificados: La administración
eficaz tiempo-dependiente parece no ser una característica comun
de los BRA. Esta se relaciona con la clase de BRA y el estatus
del paciente.
Los efectos de la administración
tiempo-dependiente del losartan no han sido documentados. No
hubo diferencias significativas en la eficacia antihipertensiva
entre los esquemas de administración matutina vs nocturna de
irbesartan en pacientes no complicados con hipertensión leve a
moderada, ni tampoco con los esquemas de olmesartan, por lo que
la administración puede ser en cualquier horario (siempre y
cuando sea en un mismo horario).
El tiempo óptimo para la administración de
valsartan es al acostarse. La administración al acostarse,
opuesta a la administración durante la actividad diaria mejora
la disminución de la presión arterial durante el sueño. Esto
también resulta en un incremento significativo en el porcentaje
de pacientes controlados después del tratamiento y una
significante reducción en la excreción de albúmina.
Con respecto al telmisartan, inicialmente se
recomendaba tomarlo en la mañana. Recientemente se ha
recomendado la dosis al acostarse ya que esta dosificación
mejora la disminución de la presión arterial durante el sueño,
sin pérdida en la efectividad en las 24 horas, alcanzando
significativamente mejor regulación de la presión arterial
nocturna en pacientes con hipertensión esencial, aunque puede
ser escogido de acuerdo al patrón del paciente.
Para el candesartan, la hora óptima de la
dosis es al levantarse en la mañana. La eficacia del candesartan
fue evaluada después de 3 meses de terapia antihipertensiva en
60 pacientes de 60
± 6 años con hipertensión leve-moderada. La administración al
levantarse proveyó un control superior de 24h y durante el día.
- Inhibidores de la Enzima Convertidora de la
Angiotensina
A pesar de que la dosificación una vez diaria
no está definida todavía en los insertos de los empaques de
benazepril, quinapril y ramipril, la eficacia de la
administración matutina vs nocturna de los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en
hipertensión
esencial fue comparada en múltiples estudios clínicos.
En un estudio ciego cruzado en pacientes
hipertensos que recibieron una dosis única de 10 mg de
benazepril se concluyó que la administración matutina cubre más
efectivamente las 24 horas que la administración nocturna. Para
el perindopril (4 mg), el efecto de la reducción del
pico matutino de
presión arterial tiende a ser mayor con la dosis
suministrada a las 9:00 pm. Sin embargo, la dosis de las 9:00 am
tiene un efecto que persiste por >24h y el efecto de la dosis de
las 9:00 pm se ha disipado 18 horas posterior a la misma, lo que
indica que la cronobiología tiene importantes efectos en la
acción de la droga. Actualmente, la dosis matutina es
recomendada en la información de prescripción del producto en
Francia.
La administración nocturna del quinapril (20
mg) parece preferible debido a que produce un más sostenible y
estable control de la presión arterial en 24h, comparado con la
dosis matutina, probablemente debido a una modulación favorable
de la inhibición de la IECA tisular o a un efecto en el aumento
de presión aterial adrenérgico-inducido que ocurre temprano en
la mañana. Se ha observado una pérdida de efectividad durante la
noche si el quinapril es dado en la mañana.
La hora óptima para la dosificación del
ramipril es en la noche o incluso antes de acostarse. La ingesta
nocturna de 5mg de ramipril tiene un significativo más favorable
efecto en la hemodinamia que la dosis matutina en pacientes con
hipertensión esencial. Los efectos benéficos en la mortalidad y
morbilidad cardiovascular vistos con ramipril vistos en el Heart
Outcomes Prevention Evaluation study fueron vistos en los
participantes de la cohorte de pacientes que recibieron ramipril
antes de acostarse.
Los cambios de presión arterial como
resultado de la administración una vez al día de 20 mg de
lisinopril a 3 diferentes horas (8:00 am, 4:00 pm y 10:00 pm)
fueron estudiados en 40 pacientes con hipertensión arterial leve
a moderada. El análisis cronobiológico mostró una mayor
reducción de la presión arterial sistólica y diastólica matutina
después de la dosis de las 10:00 pm, aunque el ritmo circadiano
de la presión arterial no se modificó. Una posible explicación
de su mayor eficacia con ese horario de administración es que
las concentraciones pico séricas se ven aproximadamente 7 horas
después, cuando los eventos cardiovasculares son más frecuentes.
La tos seca como efecto secundario es
observada en un 12% o más de pacientes tratados con enalapril.
Este efecto adverso pudiera ser disminuido o eliminado con un
cambio a administración nocturna en pacientes que lo presenten
con la administración matutina. Las bradiquininas plasmáticas,
las cuales están probablemente involucradas en el mecanismo de
la tos inducida por enalapril, se ha encontrado son afectadas
por la hora de la dosis, el cual tiende a incrementarse después
de la administración matutina de la droga, aunque no a las 10 pm.
Además, la presión arterial permanecerá reducida aún 24 horas
posterior a la administración nocturna de enalaprilat (forma
activa de la misma), aunque no a las 10am, indicando la
prolongada acción antihipertensiva de enalapril después de la
administración a las 10 pm. De esta manera, la dosificación
nocturna es preferida para el enalapril.
|
|
Publicidad |
|
 |
|
|
|
Publicidad |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Los betabloqueadores están todavía
recomendados como terapia de primera línea en muchos pacientes
hipertensos, particularmente en aquellos en alto riesgo para
enfermedad cardiovascular. También están indicados para otros
problemas cardiovasculares tales como insuficiencia cardíaca
congestiva y en pacientes post-infartados.
La utilidad clínica de la cronoterapia con
carvedilol fue observada por Koga y colaboradores en Japón en
2005. La droga en dosis simple en la mañana o en la noche fue
utilizada en un estudio cruzado y fue añadida al régimen
antihipertensivo a pacientes que siendo tratados con
medicamentos de primera línea por 4 semanas aún permanecían
hipertensos en la mañana. La administración nocturna de
carvedilol después de 4 semansa significativamente suprimió el
pico matutino, mientras que la administración matutina carecía
de dicho efecto. Las cápsulas de liberación extendida de
carvedilol utiliza tecnología de microbombas que controlan la
liberación de la droga y ayudan a mantener concentraciones
apropiadas en el cuerpo durante 24 horas, con una dosis diaria.
Estas deben ser tomadas una vez al día en la mañana, con
comidas, como lo indica el inserto en el empaque original.
Los diuréticos también son actualmente
recomendados como terapia de primera línea para el tratamiento
de la hipertensión arterial. Además, también juegan un papel
importante en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. La indapamida y la hidroclorotiazida (HCTZ) deben ser dadas en la
mañana. La razón Na/K urinaria en los pacientes es incrementada
significativamente y así menos efectos colaterales se presentan
con la administración matutina. Para reducir la micción durante
las horas de sueño, las combinaciones de dosis fijas de
HCTZ + betabloqueante,
HCTZ
+ BRA o
HCTZ
+ IECA deben tomarse preferiblemente en la mañana o en su
defecto, cuando se indiquen en la tarde, antes de las 6 pm.
La aspirina a baja dosis es comúnmente
prescrita para prevención primaria y secundaria de eventos
cardiovasculares y cerebrovasculares. Su hora de administración
no está definida actualmente en los insertos del medicamento
original, sin embargo, recientes evidencias (Hermida y
colaboradores, 2005)demuestran que 100 mg de aspirina
administrada al acostarse, aunque NO al levantarse, tiene un
efecto benéfico en la presión arterial ambulatoria. La presión
arterial fue ligeramente más elevada después de la
administración al levantarse, mientras que una significativa
reducción de esta (disminución de 7,2/4,9 mm Hg en la tensión
sistólica/diastólica) fue observada en pacientes quienes
recibieron aspirina al acostarse. De esta manera se corrobora el
efecto tiempo dependiente de la administración de bajas dosis de
aspirina en la presión arterial. Las dosis matutinas tienen el
menor valor protectivo contra los eventos cardiovasculares
durante la noche y temprano en la mañana. En contraste, altos
niveles plasmáticos de aspirina tomados tarde en la noche (10pm)
podrían ser alcanzados antes del pico de incidencia de
desórdenes tromboembólicos. Así, la dosificación a la hora de
acostarse protege en el esquema circadiano de la ocurrencia de
accidentes cerebro-vasculares, resultando de esta manera en una
protección más efectiva, según Kriszbacher y colaboradores
(2004). Hay que tener precaución con el uso de esta droga en
países con endemia de dengue como en Venezuela.
Las estatinas o inhibidores de la
hidroximetilglutaril coenzima A reductuasa (HMG-CoA) son
efectivas en la prevención primaria y secundaria de eventos
cardiovasculares en pacientes con hiperlipidemia (aumento de los
niveles de grasas en la sangre). La tasa de biosíntesis de
colesterol está a su máximo nivel después de media noche y es
más baja durante la mañana y temprano en la tarde. Este ritmo
circadiano es causado por cambios diurnos en la actividad de la
HMG-CoA.
En general, las estatinas con una vida media
corta (lovastatina, simvastatina y fluvastatina) son más
efectivas en bajar las lipoproteínas-colesterol de baja densidad
(LDL-C) o colesterol malo, cuando son tomadas en la noche,
mientras que las estatinas de larga vida media (rosuvastatina y
atorvastatina) tienen similares efectos hipolipemiantes cuando
son tomados a cualquier hora del día.
La biodisponibilidad sistémica de la
pravastatina administrada antes de acostarse fue 60% menor con
respecto a la administrada en la mañana. Sin embargo, la
eficacia de la administrada en la noche fue marginalmente más
efectiva que la matutina, por lo que los efectos
cronofisiológicos sobrepasan los cronofarmacoquinéticos, por lo
que el fabricante recomienda en el inserto su ingestión antes de
acostarse.
Nuevas evidencias han mostrado una influencia
tiempo-dependiente de la administración de atorvastatina en
efectos lipídicos y no lipídicos en pacientes sometidos a
cateterismo coronario (Ozaydin y colaboradores, 2006). Un año de
seguimiento mostró que la administración nocturna de
atorvastatina (40 mg/día el primer mes y 10 mg /día los
siguientes) fue asociado con menor frecuencia de ocurrencia de
eventos cardíacos mayores, menos tasa de reestenosis, menores
niveles de proteína C reactiva ultra sensible, una más
pronunciada disminución de colesterol total, LDL-C y
triglicéridos y un incremento de lipoproteínas-colesterol de
alta densidad (HDL-C) o colesterol bueno, así como una mejoría
de la disfunción endotelial, comparado con la dosis matutina.
Si bien para ezetimiba la ingesta matutina
fue igualmente efectiva para el colesterol total y para el LDL-C,
se observó un beneficio con el incremento en HDL-C; sin embargo,
la combinación ezetimiba/simvastatina es más efectiva cuando es
tomada en la noche, de acuerdo con su información de
prescripción según el fabricante.
Para el bezafibrato de liberación prolongada
la eficacia en la disminución del colesterol total no importó la
hora de la administración, pero el HDL-C se incrementó más con
la dosis matutina. Con respecto al fenofibrato de liberación
prolongada, la administración matutina fue igualmente efectiva
que la nocturna.
Observación: Con la publicación de este
artículo NO pretendemos revisar exhaustivamente la administración
cronoterapéutica de las diferentes clases de drogas y medicamentos ni
para todas sus indicaciones e incluso complicaciones, sólo dar
una visión general acerca de las más comunmente utilizadas!.
Si usted tiene alguna duda o pregunta
acerca de la medicación que esté tomando,
por favor
consulte a su médico y siga estrictamente sus indicaciones.
NO damos indicaciones ni consultas por
teléfono, chat, internet ni por correo electrónico.
|
|
|
| Medicina Interna |
| |
| Ambulatorio Medis. |
|
Av. José María Vargas.
Centro Comercial Santa Fe. |
| Nivel C3. Consultorio 2.
|
| Caracas. Venezuela. |
:
@rigotordoc |
| |
|
|
Última actualización:
abril 11, 2015
|
