=> Nuevas pautas para tratamiento del colesterol Noviembre 2013 Tienes problemas con tu colesterol y/o con tus triglicéridos? Nuevas directrices para la detección, evaluación y tratamiento del alto colesterol sanguíneo en adultos, están vigentes desde el 16 de mayo del 2001 y revisadas en el 2004 en el Tercer Reporte del Panel de Expertos en la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (Adult Treatment Panel III), del Instituto Nacional de Salud Estadounidense. Los riesgos que condiciona el colesterol ya no son una teoría. No hay duda que un nivel anormal de colesterol sanguíneo causa mayor morbilidad * y mortalidad y que su tratamiento salva un gran número de vidas.

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Ver también: ¡Es necesaria una disminución mayor en el colesterol malo! Un cuidadoso manejo de los desórdenes lipídicos sanguíneos en adultos en riesgo de cardiopatía isquémica (enfermedad cardíaca causada por obstrucción del riego sanguíneo del corazón, cuyo representante más temido es el infarto) es un componente esencial de un adecuado tratamiento cardiovascular y no se exagera cuando se dice que es tan importante como los procedimientos de revascularización cardíaca (aquellos que buscan devolver el riego sanguíneo perdido de una determinada área del corazón). En los últimos años hemos visto un gran progreso en la identificación de nuevos factores de riesgo, así como en la determinación del papel de los tradicionales factores de riesgo asociados con la cardiopatía isquémica (C.I.), con sustanciales avances en las investigaciones relacionadas con el rol de las lipoproteínas (proteínas que transportan el colesterol y los triglicéridos en la sangre) y el metabolismo lipídico. Múltiples estudios clínicos han demostrado convincentemente los beneficios de la disminución del colesterol sanguíneo para la reducción de la muerte, así como del infarto miocárdico entre pacientes con C.I., de la misma forma que para la disminución de la incidencia de eventos cardíacos en pacientes sin C.I. previa. Aproximadamente, unos 53 millones de norteamericanos padecen de colesterol alto y sólo una pequeña porción de los que ostentan los mayores niveles de éste, tienen tratamiento médico; muchos de ellos no saben que padecen el problema y peor aún, muchos médicos no se atienen a las pautas establecidas de tratamiento. El colesterol es una sustancia fundamental para nuestro cuerpo; es una de las grasas que constituyen las membranas de cada una de nuestras células y entre otras cosas, es núcleo central de algunas hormonas, necesarias para el control de muchas funciones vitales. Del colesterol que circula en nuestra sangre, una parte proviene de nuestra dieta: grasas de origen animal, las yemas de huevo y los productos lácteos no descremados, entre los más importantes, mientras que otra parte es producida normalmente en el hígado. Es transportado en la sangre por proteínas especializadas llamadas lipoproteínas, que se catalogan de acuerdo a su densidad: Lipoproteína de baja densidad (LDL o colesterol malo), lipoproteína de muy  baja densidad (VLDL) y lipoproteína de alta densidad (HDL o colesterol bueno). Si hay demasiada LDL, el colesterol se acumula lentamente en el interior de las paredes de todas las arterias de nuestro cuerpo, formando placas duras que inicialmente las estrechan y luego obstruyen, con el consiguiente bloqueo del flujo de sangre en el sitio afectado. Si esto se produce en las arterias coronarias, se produce un infarto cardíaco, si es en una arteria cerebral, tendremos una apoplejía. Simultáneamente, la HDL es un factor protector de nuestras arterias, ya que lleva de regreso el colesterol al hígado, donde es metabolizado. Quizás la pregunta más importante es: "¿Cuál es la probabilidad actual de cada paciente para el desarrollo de la enfermedad?". Una síntesis precisa así como una aplicación correcta de toda esta creciente evidencia en la práctica clínica, es esencial para la reducción de la mortalidad y morbilidad * asociada con dicha enfermedad. Los riesgos que condiciona el colesterol ya no son una teoría. No hay duda que un nivel anormal de colesterol sanguíneo causa mayor morbilidad y mortalidad y que su tratamiento salva un gran número de vidas. Según las estimaciones del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de los Estados Unidos, reducir el nivel de lipoproteínas de baja densidad, o LDL, el colesterol malo, puede reducir el riesgo a corto plazo de enfermedades cardíacas hasta en un 40 por ciento. Un cuidadoso manejo de los desórdenes lipídicos sanguíneos en adultos en riesgo de C.I. es un componente esencial de un adecuado tratamiento cardiovascular y no se exagera cuando se dice que es tan importante como los procedimientos de revascularización cardíaca (aquellos que buscan devolver el riego sanguíneo perdido de una determinada área del corazón). De esta forma, el Resumen del Tercer Reporte del Programa de Educación Nacional del Colesterol, del Grupo de Expertos (Adult Treatment Panel III [ATP III]) en la detección, evaluación y tratamiento del alto colesterol sanguíneo en adultos, publicado el 16 de mayo del 2001 en la Revista de la Asociación Médica de los Estados Unidos, es invaluable. En dicho documento se establece que el primer paso en el manejo de los riesgos es la evaluación del estatus de riesgo de la persona o paciente, por lo que en todos los adultos de 20 años ó más, debe realizarse, por lo menos una vez cada cinco (05) años, un perfil lipoprotéico en ayunas (colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos) Las nuevas pautas recomendadas dejan como deseable una cifra de colesterol total < 200 mg/dl y catalogan como elevadas todas aquellas que igualen o sobrepasen los 240 mg/dl. Con respecto al LDL colesterol (malo), se estableció en 100 mg/dl la cifra óptima y todas aquellas que sobrepasen los 160 mg/l son consideradas altas. En lo referente a la cifra del HDL colesterol (bueno), la cifra mínima normal fue elevada hasta 40 mg/dl en los hombres y 50 mg/dl en las mujeres y cuando sobrepasa los 60 mg/dl es considerado un factor de riesgo "negativo", es decir que su presencia resta un factor de riesgo al total. El estudio Framingham y otros han demostrado que el nivel de HDL-colesterol es un fuerte predictor inverso de eventos cardiovasculares y se ha estimado que la tasa de eventos cardiovasculares se reduce en al menos 3% por cada 1mg/dl de incremento del HDL-C. Sin embargo, datos recientes han indicado un rol más complejo para el HDL-C en el metabolismo lipídico que lo que se pensaba. Debido a que las partículas de HDL-C son heterogéneas en tamaño, composición y funcionalidad, pueden ser diferencialmente asociadas con otros factores de riesgo cardiovascular y con riesgo cardiovascular propiamente. Por el contrario, los pacientes con un HDL-C muy alto (>80-90 mg/dl) sin otros factores de riesgo evidentes, deben ser investigados por otros factores de riesgo menos comunes que pudieran incrementar su riesgo para eventos cardiovasculres. En particular la historia familiar es de crucial importancia ya que esto puede probablemente descubrir un desorden familiar del metabolismo lipídico (tal como el hiper-apolipoproteinemia) o incluso cardiopatía isquémica. Más aún, los pacientes con niveles muy altos de HDL-C CON síntomas cardiovasculares (dolor torácico con el ejercicio o respiración entrecortada) deben ser rigurosamente evaluados clínicamente por cardiopatía isquémica. HDL colesterol < 50mg/dl en las mujeres: Bajo Ver también: ¡Es necesaria una disminución mayor en el colesterol malo! TABLA 1 Niveles de HDL colesterol < 40 mg/dL (hombres) < 50 mg/dL (mujeres) Pobre 50-59 mg/dL Mejor ≥ 60 mg/dL and above Lo ideal   Criterios según la revisión del 2004 ATP III: Metas actuales para los niveles de LDL-C y puntos de corte para Cambios Terapéuticos del Estilo de Vida (CTEV) y farmacoterapia, en las diferentes categorías de riesgos, basadas en evidencia clínica reciente: Categoría de riesgo Meta de LDL-C Iniciar CTEV Considerar tratamiento farmacológico** Alto Riesgo: CI* or CI Riesgo equivalente (Riesgo a 10 años >20%) Meta: <70 mg/dL)|| 70 mg/dL# 70 mg/dL (considerar uso de fármacos)** Riesgo Moderadamente Alto: 2+ factores de riesgo (Riesgo a 10 años: 10% a 20%) <100 mg/dL¶ 100 mg/dL# 100 mg/dL (considerar uso de fármacos) Riesgo Moderado y Bajo Riesgo:   0-1-2+ factores de riesgo (Riesgo a 10 años: <10%) <130 mg/dL 130 mg/dL 130 mg/dL *CI incluye historia de infarto miocárdico, angina estable o inestable, procedimientos arteriales coronarios (angioplastia o cirugía de bypass) o evidencia de isquemia clínicamente significante. CI Riesgo equivalente incluye manifestaciones clínicas de formas no coronarias de enfermedad aterosclerótica (enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal y enfermedad arterial carotídea), diabetes y 2+ factores de riesgo con Riesgo a 10 años de CI >20%. Entre los Factores de Riesgo se incluyen: fumar cigarrillos, hipertensión (BP 140/90 mm Hg o tener tratamiento antihipertensivo), HDL colesterol bajo (<40 mg/dL), historia familiar de CI prematura (CI en familiares masculinos de primer grado <55a; CI en familiares femeninos de primer grado <65a) y edad (hombres 45a; mujeres 55a). || El Riesgo muy alto favorece la meta opcional de LDL-C <70 mg/dL y en pacientes con triglicéridos altos, un colesterol No-HDL-C <100 mg/dL. ¶Opcional meta de LDL-C <100 mg/dL. #Cualquier persona con alto o moderadamente alto riesgo que tengo factores de riesgo relacionados al estilo de vida (obesidad, sedentarismo, triglicéridos elevados, bajo HDL-C o síndrome metabólico) es candidato para cambios terapéuticos del estilo de vida, para modificar dichos factores de riesgo, independientemente del nivel de LDL-C. **Cuando se emplee medicación para bajar LDL, debe ser suficiente para alcanzar una reducción de al menos 30% a 40% en los niveles de LDL-C.

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Los determinantes de riesgo adicionales al LDL colesterol comprenden: la presencia o ausencia de C.I., otras formas clínicas de enfermedad ateroesclerótica tales como la enfermedad arterial periférica, los aneurismas aórticos y la enfermedad arterial carotídea sintomática, así como múltiples factores (factores de riesgo mayores) que confieren un riesgo para C.I. a los 10 años mayor al 20%, entre los que destacan: el hábito tabáquico, la hipertensión arterial con cifras ≥ 140/90 mmHg. o el uso de medicación antihipertensiva, la HDL disminuida, una historia familiar de cardiopatía isquémica prematura e incluso la edad (TABLA 2).

Estos mismos factores determinantes del riesgo, adicionales al nivel de LDL colesterol, a su vez sirven para fijar las metas para su tratamiento.

Basado en esos otros determinantes de riesgo, ATP III identifica 3 categorías que modifican las metas y modalidades para el tratamiento de los niveles de LDL colesterol:

La categoría de mayor riesgo incluye a la C.I. y a las C.I. riesgo equivalentes. Esto significa un riesgo para presentar eventos coronarios mayores de >20% por 10 años (>20 personas de 100 desarrollarán C.I. en los próximos 10 años).

Las condiciones riesgo equivalentes a C.I. comprenden: Diabetes mellitus, otras formas clínicas de enfermedad ateroesclerótica, especificadas anteriormente, así como la presencia de múltiples de los factores de riesgo mayores para C.I.

Para todas ellas, la meta a obtener con respecto al nivel de LDL es de < 100 mg/dl. Puede permitirse un nivel mayor, aunque siempre <130 mg/dl, en personas con menos factores de riesgo, tal como se muestra en la tabla 3 (aunque actualmente hay trabajos que recomiendan la disminución de LDL hasta niveles de 70 e incluso 50 mg%)

El reporte del ATP III, como podemos constatar, también incluye factores previamente no tomados en cuenta como la diabetes, que es ahora considerada equivalente en riesgo a C.I. y no un simple factor contributorio, así como también incorpora los niveles de triglicéridos en las estrategias de tratamiento cuando su nivel sanguíneo sobrepasa los 200 mg%.

Para calcular el riesgo absoluto para desarrollar C.I. nueva, el reporte del ATPIII presenta una modificación de la Escala de Predicción de Riesgos de Framingham y toma en consideración importantes interacciones de edad con hábito tabáquico, edad con colesterol sanguíneo total y tensión arterial sistólica con tratamiento, así como también incluye anormalidades en los lípidos sanguíneos que van más allá del LDL o "colesterol malo", entre las que destacan el Síndrome Metabólico, caracterizado por la presencia de hipertensión, obesidad abdominal, hiperglicemia (aumento de la glucosa en la sangre), hipertrigliceridemia (aumento de la cifra de triglicéridos en la sangre) y niveles disminuidos de HDL (colesterol bueno).

En el reporte del ATP III, los pacientes con un riesgo absoluto a los 10 años de >20% para el desarrollo de C.I. clínica, son considerados candidatos para una terapia agresiva, de la misma forma que los pacientes diabéticos, independientemente de si tienen o no C.I., ya que su riesgo absoluto para eventos coronarios mayores es muy alto.

Con respecto al síndrome metabólico, la mayoría de las personas que lo padecen son sedentarias y presentan obesidad o sobrepeso. En estos pacientes la reducción de peso, junto con un incremento de la actividad física, promoverá la corrección de los niveles de LDL, de la misma forma que proveerá otros importantes beneficios a la salud, entre los que se incluyen factores de riesgo lipídicos y no lipídicos.

Un término que comenzó a manejarse recientemente es el de RIESGO RESIDUAL: Aunque el colesterol disminuya con la administración de estatinas, el riesgo cardiovascular residual sigue siendo muy alto. Entre el 60 y el 80 por ciento de los pacientes continúan teniendo episodios cardiovasculares. La iniciativa para la Reducción del Riesgo Cardiovasculas Residual (R3i), pretende, gracias a un grupo multidisciplinar de médicos e investigadores sensibilizados con esta situación, dar a conocer tratar y mejorar la calidad de vida de los pacientes con riesgo cardiovascular (CV) residual. Lo que quiere esta iniciativa es tratar el perfil lipídico desde un abordaje integral, teniendo en cuenta el colesterol LDL, HDL y los triglicéridos.

Se está analizando el predominio de niveles bajos de Colesterol HDL o elevados de triglicéridos en pacientes con enfermedad cardiovascular cuyo colesterol LDL está controlado con o sin tratamiento de estatinas así como el riesgo CV relacionado con el HDL o los triglicéridos. Si con las estatinas se disminuye el LDL, el riesgo CV baja entre un 20 y 40 por ciento. Es un gran avance en la lucha cardiovascular, aunque la contrapartida de esto es que entre el 60 y 80 por ciento de los pacientes todavía tienen episodios cardiovasculares, incluso a pesar de haber alcanzado los objetivos terapéuticos de colesterol, presión arterial y glucosa. La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial y el abordaje se hace por factores de riesgo. Si además de tratar el colesterol LDL, subimos el HDL y bajamos los triglicéridos, mejoramos el riesgo cardiovascular residual. Ésta sería la iniciativa R3I

El ATP III identificó también el Colesterol NO-HDL como el segundo blanco de la terapia después de que las metas del Colesterol LDL han sido alcanzadas, particularmente en los pacientes con hipertrigliceridemia con niveles de triglicéridos entre 200-500 mg/dl. El Colesterol NO-HDL se calcula sustrayendo el valor de HDL del valor total del colesterol y refleja los niveles circulantes de la aterogénica apolipoproteína B, contenida en el LDL-colesterol, el VLDL-colesterol, el IDL-colesterol (lipoproteína de densidad intermedia) y los remanentes de quilomicrones. De hecho, en estudios epidemiológicos, el Colesterol NO-HDL es un predictor superior del riesgo cardiovascular en comparación con el LDL-Colesterol .

Con respecto a los niveles de triglicéridos, se clasifican de acuerdo a los niveles en sangre de la siguiente forma:

Con respecto a los resultados esperados de los diferentes tipos de tratamiento para disminuir colestero y/o triglicéridos, vale la pena mencionar los resultados del metanálisis realizado por Robinson J. et al. publicado en el Journal of the American College of Cardiology el 27 de enero de 2009 en el que se evaluaron 31 estudios clínicos en los que la duración promedio fue de 4,5 años. Los resultados de disminución de colesterol total, LDL, triglicéridos y colesterol NO-HDL y de aumento de HDL fueron los siguientes:

Junto con el LDL-C, el NO-HDL-C es un importante blanco de la terapia para la prevención de la cardiopatía isquémica. La relación entre la disminución del NO-HDL-C y la reducción del riesgo de cardiopatía isquémica es similar para estatinas y fibratos. De hecho, la mayoría de las drogas utilizadas en monoterapia para disminuir los lípidos parecieran tener una relación ≈ 1:1 entre el porcentaje de disminución de colesterol NO-HDL y la reducción en cardiopatía isquémica. Del mismo modo, la terapia dietética, los secuestradores de ácidos biliares y la cirugía de bypass ileal, igual que las estatinas, reducen los eventos de cardiopatía isquémica en una relación de 1:1 con la reducción de LDL colesterol.

Robinson et al recomiendan las siguientes metas con respecto al Colesterol NO-HDL:

De todo esto, las más importantes recomendaciones para el público derivadas del reporte, quizás sean los cambios terapéuticos del estilo de vida. El ATP III recomienda una aproximación multifactorial para reducir los riesgos para C.I., en la que sus más importantes características son:

• Reducción de peso: Es la medida MÁS IMPORTANTE desde todo punto de vista en la disminución del riesgo cardiovascular

• Reducir la ingesta de grasas saturadas a <7% de calorías totales, (encontradas en leche completa, quesos amarillos, quesos blancos elaborados con leche completa, carnes, huevos (máximo 2 unidades por semana), flanes, quesillos, budines, tortas, palmeritas y otros productos de panaderías, entre los más destacados) y colesterol a <200 mg diarios.

• Mantener la ingestión de grasa total entre un 25 a 35% de las calorías totales y tratar de evitar en lo posible el consumo de ácidos grasos trans, otras de las grasas que característicamente aumentan las LDL, encontradas en aceites o grasas que se calienten por un tiempo prolongado, como en los sitios de comida rápida masiva o se utilicen para freir alimentos más de 2 ó 3 veces.

• Consumo de estanoles y esteroles derivados de plantas, encontrados en vegetales verdes (2 g/día) para acelerar la disminución de LDL, además de un incremento de la fibra soluble dietética (10-25 g/día), con un consumo total de fibra diario entre 20 y 30 g.

• Ingestión de carbohidratos correspondiente a un 50 - 60% del total de calorías diarias, los cuales deben derivar predominantemente de comidas ricas en carbohidratos complejos como los granos, frutas y vegetales.

• Incremento de la actividad física, tal manera que el consumo de energía diario sea de al menos 200 Kcal. Caminar al menos 1/2 hora 5 días a la semana.

Además también se recomienda:

• Modifique la forma de cocinar. Cocine las carnes y platillos al horno, a la parrilla, a la plancha, al vapor, hervidos, evite que sean fritos o empanizados. Utilice para cocinar aceite de canola, girasol, maíz u oliva.

• Aumente el consumo de fibra: la fibra es un componente de muchos alimentos que contribuye a reducir significativamente los niveles de colesterol. Encuéntrela en los cereales integrales, el salvado de avena, el germen de trigo, la avena integral, el pan integral y el arroz integral, los frijoles, lentejas, garbanzos.

• Aumente el consumo de fibra: la fibra es un componente de muchos alimentos que contribuye a reducir significativamente los niveles de colesterol. Encuéntrela en los cereales integrales, el salvado de avena, el germen de trigo, la avena integral, el pan integral y el arroz integral, los frijoles, lentejas, garbanzos.

• Ingiera por lo menos 3 frutas durante el día y vegetales en el almuerzo y en la cena, por que son buena fuente de fibra. Las frutas ricas en fibra son las que se comen con cáscara (manzanas, peras), con estopa (naranjas, limón dulce, mandarinas), con fibrillas (mango, piña) o con semillas (guayabas, granadillas).

• Beba por lo menos 8 vasos con agua y líquidos (té, sopas, jugos y frescos naturales, no procesados), pues el agua contribuye a la movilización de grasas corporales.

• Evite las bebidas alcohólicas. El alcohol contribuye a elevar los niveles de colesterol, sin embargo, en numerosos estudios se ha visto que ingerir de 1 a 2 copitas de vino tinto al día, produce un ligero aumento en el HDL y previene contra el infarto. ¡Eso sí, tampoco abuse!
   

Como puede verse, para todas las medidas terapéuticas dietéticas, es fundamental la orientación del paciente por parte de un nutricionista calificado.

Además de la reducción en la ingesta de grasas de origen animal, así como de carbohidratos simples (harinas, dulces, etc), el incremento de la actividad física y la reducción de peso, es muy importante el tratamiento farmacológico que le indique su médico. Sin embargo, debe tener en cuenta que su problema es metabólico y por lo general crónico: en el momento que usted suspenda la medicación, muy probablemente su nivel de colesterol y/o de triglicéridos van a aumentar nuevamente, particularmente peor, en la medida que esté su dieta, su peso y su actividad física.

También debe tener en cuenta que los diferentes medicamentos que se utilizan producen efectos secundarios, los cuales deben ser monitorizados con exámenes periódicos sanguíneos, junto con su nivel de colesterol y/o de triglicéridos, a criterio de su médico tratante, de manera de ajustar la dosis en caso de ser necesario.

Fuente:

• Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)   Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA: Vol. 285 No. 19, May 16, 2001 : 2486-2497

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc

Última actualización: abril 11, 2015

* Morbilidad: Proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado.