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 Cuando el nodo SA envía un impulso eléctrico, éste primero pasa por las
aurículas y a continuación, pasa por un pequeño grupo de células
denominado nodo auriculoventricular (AV). En este último se produce un
retardo del impulso y lo envía por una vía de conducción denominada Haz
de His.
El
haz de His o fascículo común, se bifurca en dos ramas, una derecha y una izquierda. Ambas
ramas bajan por cada lado del tabique interventricular. La rama
izquierda se divide en dos nuevas ramas, una anterior y otra posterior,
justo después de su inicio. Cuando el sistema de conducción funciona
normalmente, la activación de los ventrículos se inicia a nivel del
tabique interventricular izquierdo y se propaga hacia la derecha.
Para que los ventrículos izquierdo y derecho se contraigan al mismo
tiempo, debe propagarse un impulso eléctrico por las ramas derecha e
izquierda del haz de His a la misma velocidad. Si existe un bloqueo en
una de estas ramas, el impulso eléctrico debe llegar al ventrículo por
otra vía de conducción.
Cuando esto sucede,
la frecuencia y el ritmo del corazón no se ven afectados, pero el
impulso se propaga más lentamente. El ventrículo podrá contraerse pero
tomará más tiempo en hacerlo debido al retraso del impulso. Este retraso
del impulso hace que uno de los ventrículos se contraiga una fracción de
segundo más lentamente que el otro.
Los bloqueos pueden producirse en el ventrículo
izquierdo o en el derecho o en ambos. El cambio característico en el
electrocardiograma es el ensanchamiento del complejo QRS, que alcanza
cifras mayores de 0.1 seg. En el BRDHH la activación septal se realiza
de forma normal (de I a D), pero en el BRIHH se realiza al revés (de D a
I).
Cuando la duración de este complejo varía entre 0,1 y 0,12 seg, el
bloqueo es incompleto; si es mayor de 0,12 seg, existe un bloqueo de
rama completo. En el bloqueo de rama derecha completo, los primeros 0,04
seg del complejo QRS son de configuración normal, pero la última porción
es anormal. En un bloqueo de rama izquierda, la duración total de la
onda es inscrita por una onda de despolarización anormal y el trazado
resulta muy anormal.
Los bloqueos pueden
ser típicos o atípicos. Un bloqueo típico presenta sólo una lesión en el
fascículo de His o en una de sus ramas sin ninguna otra lesión asociada.
Un bloqueo atípico tiene, además del bloqueo de rama, alguna otra
lesión, tal como un infarto de miocardio.
Un bloqueo típico tiene ondas
T que están en dirección opuesta a la onda de mayor duración del
complejo QRS, es decir, la T es opuesta a la S en un bloqueo de rama
derecha en V6, pero es opuesta a la R en la derivación V1. Un bloqueo
atípico no sigue necesariamente esta regla.
En ausencia de otros
problemas cardíacos, la mayoría de las veces los bloqueos de rama son
asintomáticos. Es más, algunas personas pueden tener un bloqueo de rama
por muchos años sin saberlo (pudiendo ser incluso congénito). Las
personas que tienen síntomas podrían desmayarse (síncope) o tener la
sensación de estar a punto de desmayarse (presíncope). También puede ser
un síntoma de advertencia de otro problema cardíaco más grave. Por
ejemplo, podría indicar que una pequeña zona del corazón no está
recibiendo suficiente sangre rica en oxígeno: cardiopatía isquémica,
particularmente si el paciente tenía un electrocardiograma normal previo
y actualmente presenta un bloqueo de rama.
Bloqueo de rama derecha
 Sólo es necesario un pequeño defecto en la rama derecha del fascículo de
His para bloquearla. El primer movimiento eléctrico es un movimiento
normal que va del lado izquierdo del septo al derecho; éste inscribe la
onda Q septal usual en las derivaciones V5 y V6. El siguiente movimiento
es a través del ventrículo izquierdo desde el endocardio al epicardio y
éste inscribe una onda R. normal en las derivaciones V5 y V6.
Finalmente, hay una lenta progresión de la onda de activación a través
del septo y del sistema de Purkinje en el lado derecho y a través del
ventrículo derecho, que requiere más tiempo.
En consecuencia, hay una onda S ancha en las derivaciones V5 y V6 y la
duración de la onda S usualmente es mayor que la
de la onda R en el complejo QRS. Este orden de despolarización
(derecha-izquierda-derecha) registra en la derivación V1 una r, una S y
una onda R´
y aquí la duración de la onda R´ es mayor que la de la onda R.
Las fuerzas electromotrices van primero a la derecha,
luego a la izquierda para regresar de nuevo a la derecha. Hay un
retardamiento durante la
despolarización ventricular tardía, debido a que la activación del
ventrículo derecho es lenta.
Hay que recalcar que, en un bloqueo de rama derecha, la primera parte
del asa del QRS es normal, pero la última parte es anormal.
El bloqueo de rama derecha está causado frecuentemente por una
arteriosclerosis o por un sobrestiramiento prolongado del ventrículo
derecho, como ocurre en la hipertensión pulmonar o en la estenosis
pulmonar, pero incluso puede producirse o detectarse en un corazón
sano.
Bloqueo de rama izquierda
 Un bloqueo en la rama izquierda del fascículo de His altera todo el
camino de la despolarización ventricular. Esta comienza en el lado
derecho del septo y progresa hacia la izquierda y el frente,
inscribiendo ondas r pequeñas en las derivaciones V1 y V2. El voltaje
siguiente oscila hacia la izquierda cerca del ápex cardiaco y luego
hacia la base izquierda, inscribiendo ondas R altas en las derivaciones
DI, V5 y V6 y ondas S en las derivaciones V1 y V2.
El movimiento
eléctrico generalmente va hacia la escápula izquierda y de manera
característica, los segmentos S-T y las ondas T están en dirección
opuesta a la deflexión mayor del complejo QRS.
Cuando se produce esta relación entre el complejo QRS y la onda T, el
trazo es característico del bloqueo de rama izquierda típico. Cuando el
complejo QRS y la onda T no están en oposición o son concordantes, el
trazado se considera atípicoy es probable que además del bloqueo haya
alguna otra lesión, tal como un infarto de miocardio.
El bloqueo de rama
izquierda es causado por arteriosclerosis, el infarto de miocardio y el
dilatación grave del ventrículo izquierdo producido en la insuficiencia
cardíaca, condicionados por la hipertensión arterial.
Tratamiento
En la mayoría de los casos, el bloqueo de
rama no requiere tratamiento alguno. Pero los pacientes que tienen un bloqueo de
rama junto con otra enfermedad cardiovascular podrían necesitar tratamiento. Por
ejemplo, si se produce un bloqueo de rama durante un ataque cardíaco, podría ser
necesario implantar un marcapasos. Tras un ataque cardíaco el corazón se
debilita y un bloqueo de rama podría ocasionar un ritmo cardíaco demasiado lento
(bradicardia). El marcapasos ayuda a regular el ritmo cardíaco tras un ataque al
corazón.
En pacientes que tienen tanto un bloqueo
de rama como una cardiomiopatía dilatada, puede usarse un nuevo tipo de
estimulación denominado «terapia de resincronización cardíaca» (TRC).
Normalmente, los marcapasos estimulan sólo uno de los ventrículos a la vez. Pero
la TRC vuelve a coordinar el latido de los dos ventrículos estimulándolos al
mismo tiempo. Estudios recientes han demostrado que la TRC es eficaz en ciertos
pacientes que tienen tanto un bloqueo de rama como una cardiomiopatía dilatada.
Incluso cuando el paciente no tiene otras enfermedades, es importante que
consulte al médico periódicamente para estar seguro de que no se hayan producido
otros cambios en el corazón.
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