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Bloqueos de Rama Fasciculares

U

n bloqueo de rama es un término que indica una enfermedad en ciertas ramas del sistema de conducción del corazón o una transmisión alterada a través de las mismas. El corazón tiene un sistema marcapasos natural denominado nodo sinusal o sinoauricular (SA), el cual no es más que un grupo de células especializadas ubicadas en la parte superior de la la aurícula derecha. El nodo SA envía impulsos eléctricos por el corazón, entre 60 y 100 veces por minuto, para estimular el latido cardíaco.
 

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Cuando el nodo SA envía un impulso eléctrico, éste primero pasa por las aurículas y a continuación, pasa por un pequeño grupo de células denominado nodo auriculoventricular (AV). En este último se produce un retardo del impulso y lo envía por una vía de conducción denominada Haz de His.

El haz de His o fascículo común, se bifurca en dos ramas, una derecha y una izquierda. Ambas ramas bajan por cada lado del tabique interventricular. La rama izquierda se divide en dos nuevas ramas, una anterior y otra posterior, justo después de su inicio. Cuando el sistema de conducción funciona normalmente, la activación de los ventrículos se inicia a nivel del tabique interventricular izquierdo y se propaga hacia la derecha.

Para que los ventrículos izquierdo y derecho se contraigan al mismo tiempo, debe propagarse un impulso eléctrico por las ramas derecha e izquierda del haz de His a la misma velocidad. Si existe un bloqueo en una de estas ramas, el impulso eléctrico debe llegar al ventrículo por otra vía de conducción.

Cuando esto sucede, la frecuencia y el ritmo del corazón no se ven afectados, pero el impulso se propaga más lentamente. El ventrículo podrá contraerse pero tomará más tiempo en hacerlo debido al retraso del impulso. Este retraso del impulso hace que uno de los ventrículos se contraiga una fracción de segundo más lentamente que el otro.

Los bloqueos pueden producirse en el ventrículo izquierdo o en el derecho o en ambos. El cambio característico en el electrocardiograma es el ensanchamiento del complejo QRS, que alcanza cifras mayores de 0.1 seg. En el BRDHH la activación septal se realiza de forma normal (de I a D), pero en el BRIHH se realiza al revés (de D a I).

Cuando la duración de este complejo varía entre 0,1 y 0,12 seg, el bloqueo es incompleto; si es mayor de 0,12 seg, existe un bloqueo de rama completo. En el bloqueo de rama derecha completo, los primeros 0,04 seg del complejo QRS son de configuración normal, pero la última porción es anormal. En un bloqueo de rama izquierda, la duración total de la onda es inscrita por una onda de despolarización anormal y el trazado resulta muy anormal.

Los bloqueos pueden ser típicos o atípicos. Un bloqueo típico presenta sólo una lesión en el fascículo de His o en una de sus ramas sin ninguna otra lesión asociada. Un bloqueo atípico tiene, además del bloqueo de rama, alguna otra lesión, tal como un infarto de miocardio.

Un bloqueo típico tiene ondas T que están en dirección opuesta a la onda de mayor duración del complejo QRS, es decir, la T es opuesta a la S en un bloqueo de rama derecha en V6, pero es opuesta a la R en la derivación V1. Un bloqueo atípico no sigue necesariamente esta regla.

En ausencia de otros problemas cardíacos, la mayoría de las veces los bloqueos de rama son asintomáticos. Es más, algunas personas pueden tener un bloqueo de rama por muchos años sin saberlo (pudiendo ser incluso congénito). Las personas que tienen síntomas podrían desmayarse (síncope) o tener la sensación de estar a punto de desmayarse (presíncope). También puede ser un síntoma de advertencia de otro problema cardíaco más grave. Por ejemplo, podría indicar que una pequeña zona del corazón no está recibiendo suficiente sangre rica en oxígeno: cardiopatía isquémica, particularmente si el paciente tenía un electrocardiograma normal previo y actualmente presenta un bloqueo de rama.

 

Bloqueo de rama derecha

Sólo es necesario un pequeño defecto en la rama derecha del fascículo de His para bloquearla. El primer movimiento eléctrico es un movimiento normal que va del lado izquierdo del septo al derecho; éste inscribe la onda Q septal usual en las derivaciones V5 y V6. El siguiente movimiento es a través del ventrículo izquierdo desde el endocardio al epicardio y éste inscribe una onda R. normal en las derivaciones V5 y V6.

Finalmente, hay una lenta progresión de la onda de activación a través del septo y del sistema de Purkinje en el lado derecho y a través del ventrículo derecho, que requiere más tiempo.

En consecuencia, hay una onda S ancha en las derivaciones V5 y V6 y la duración de la onda S usualmente es mayor que la de la onda R en el complejo QRS. Este orden de despolarización (derecha-izquierda-derecha) registra en la derivación V1 una r, una S y una onda R´ y aquí la duración de la onda R´ es mayor que la de la onda R.

Las fuerzas electromotrices van primero a la derecha, luego a la izquierda para regresar de nuevo a la derecha. Hay un retardamiento durante la despolarización ventricular tardía, debido a que la activación del ventrículo derecho es lenta.

Hay que recalcar que, en un bloqueo de rama derecha, la primera parte del asa del QRS es normal, pero la última parte es anormal.

El bloqueo de rama derecha está causado frecuentemente por una arteriosclerosis o por un sobrestiramiento prolongado del ventrículo derecho, como ocurre en la hipertensión pulmonar o en la estenosis pulmonar, pero incluso puede producirse o detectarse en un corazón sano.

 

Bloqueo de rama izquierda

Un bloqueo en la rama izquierda del fascículo de His altera todo el camino de la despolarización ventricular. Esta comienza en el lado derecho del septo y progresa hacia la izquierda y el frente, inscribiendo ondas r pequeñas en las derivaciones V1 y V2. El voltaje siguiente oscila hacia la izquierda cerca del ápex cardiaco y luego hacia la base izquierda, inscribiendo ondas R altas en las derivaciones DI, V5 y V6 y ondas S en las derivaciones V1 y V2.

El movimiento eléctrico generalmente va hacia la escápula izquierda y de manera característica, los segmentos S-T y las ondas T están en dirección opuesta a la deflexión mayor del complejo QRS.

Cuando se produce esta relación entre el complejo QRS y la onda T, el trazo es característico del bloqueo de rama izquierda típico. Cuando el complejo QRS y la onda T no están en oposición o son concordantes, el trazado se considera atípicoy es probable que además del bloqueo haya alguna otra lesión, tal como un infarto de miocardio.

El bloqueo de rama izquierda es causado por arteriosclerosis, el infarto de miocardio y el dilatación grave del ventrículo izquierdo producido en la insuficiencia cardíaca, condicionados por la hipertensión arterial.

 

Tratamiento

En la mayoría de los casos, el bloqueo de rama no requiere tratamiento alguno. Pero los pacientes que tienen un bloqueo de rama junto con otra enfermedad cardiovascular podrían necesitar tratamiento. Por ejemplo, si se produce un bloqueo de rama durante un ataque cardíaco, podría ser necesario implantar un marcapasos. Tras un ataque cardíaco el corazón se debilita y un bloqueo de rama podría ocasionar un ritmo cardíaco demasiado lento (bradicardia). El marcapasos ayuda a regular el ritmo cardíaco tras un ataque al corazón.

En pacientes que tienen tanto un bloqueo de rama como una cardiomiopatía dilatada, puede usarse un nuevo tipo de estimulación denominado «terapia de resincronización cardíaca» (TRC). Normalmente, los marcapasos estimulan sólo uno de los ventrículos a la vez. Pero la TRC vuelve a coordinar el latido de los dos ventrículos estimulándolos al mismo tiempo. Estudios recientes han demostrado que la TRC es eficaz en ciertos pacientes que tienen tanto un bloqueo de rama como una cardiomiopatía dilatada.

Incluso cuando el paciente no tiene otras enfermedades, es importante que consulte al médico periódicamente para estar seguro de que no se hayan producido otros cambios en el corazón.

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

Medicina Interna
 
Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
: @rigotordoc
 

Última actualización: noviembre 30, 2013

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